Atualização sobre suporte circulatório mecânico para pacientes pediátricos com insuficiência cardíaca grave

Em recente artigo de atualização publicado no jornal Intensive Care Medicine, os pesquisadores Hoskote e colaboradores abordaram o desenvolvimento de novas estratégias de suporte circulatório mecânico (SCM) para crianças com insuficiência cardíaca descompensada aguda (ICDA). Os principais tópicos da publicação encontram-se sintetizados a seguir.

De acordo com os pesquisadores, em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), é inquestionável a aplicabilidade da oxigenação por membrana extracorpórea (extracorporeal membrane oxygenation – ECMO) venoarterial (VA) para a criança com ICDA, disfunção de múltiplos órgãos (escores INTERMACS 1–2), disfunção pulmonar ou parada cardíaca. Isso porque essa modalidade de SCM é capaz de atender pacientes de todas as faixas etárias, tamanhos, anatomias intracardíacas e insuficiência biventricular ou ventricular esquerda (VE), além de permitir o transporte interhospitalar. No entanto, considerações relevantes, como menor segurança no transporte, descompressão inadequada de VE, mobilização/reabilitação limitada(s) e risco de sensibilização a derivados sanguíneos tornam o dispositivo de assistência ventricular durável (ventricular assist device – VAD) uma ponte para o transplante de longo prazo superior e mais segura em crianças. A seleção do paciente ideal, tempo e condição geral no implante do VAD (ao invés de idade/tamanho/dispositivo) têm maior impacto nos desfechos. Em pacientes graves, com escore INTERMACS 1–2, a implantação de VAD é de alto risco. Uma estratégia útil que pode ser empregada é o uso da ECMO de curta execução como ponte pré-implantação de VAD para melhorar a disfunção do órgão-alvo.

Leia mais: Você sabe usar a classificação INTERMACS para IC?

Evolução na tecnologia do VAD

Paracorpóreo contínuo

VAD de curto prazo. Dados recentes relataram seu uso crescente como ponte para o transplante, oferecendo duração de suporte 3x maior em comparação com a ECMO e melhor sobrevida. No entanto, os desfechos da VAD de longa duração são melhores. Contemporâneo ao aumento na utilização primária de VAD, o uso de dispositivos temporários, como bombas centrífugas usadas para ECMO configuradas sem oxigenador [PediMag ™ (Abbott), RotaFlow (Maquet)] aumentou.

Indicações:

• ICDA com função pulmonar;
• Bebês sem opção de VAD durável;
• ICDA irreversível com candidatura a transplante incerta;
• Dispositivo de assistência ventricular direita (right ventricular assist device – RVAD) para falência de ventrículo direito (right ventricular failure – RVF) pós dispositivo de assistência ventricular esquerda (left ventricular assist device – LVAD).

PediMag ™ (Abbott) – https://www.youtube.com/watch?v=QYrJHQGQ12w 

RotaFlow (Maquet) – https://www.youtube.com/watch?v=xfUQj4hxDmc

VAD percutâneo

VAD de curto prazo. O advento dos VAD percutâneos ofereceu uma nova dimensão, mas a experiência em pediatria é limitada. Indicados para falha isolada do VE – aumento da saída nativa e descarregamento do VE na ECMO VA.

Atualmente disponíveis: 

• TandemHeart®, átrio esquerdo para artéria femoral – peso> 40 kg, máx. 5L / min;
• Impella® – 2,5 / 5,0 / CP – superfície corpórea (SC) > 1,3 m2;
• Apenas para suporte de VD – ProtekDuo® átrio direito para artéria pulmonar, com oxigenador – SC > 1,3 m2.

TandemHeart® – http://www.tandemlife.com/tandemheart-kit/ 

Impella® – https://icor.med.br/como-o-impella-funciona/ 

ProtekDuo® – http://www.tandemlife.com/protekduo-kit/ 

Paracorpóreo pulsátil

VAD de longo prazo, exclusivo para peso de 3 a 20 kg, com experiência cumulativa crescente. O Berlin Heart EXCOR® Pediátrico para crianças com peso > 3 kg é atualmente o VAD mais utilizado. 

A disponibilidade da câmara de 15 mL preencheu a lacuna para crianças pequenas com SC de 0,33–0,5 m2. Para crianças apoiadas em câmaras de 10–30 mL, uma nova unidade de condução móvel compacta, denominada EXCOR® Active oferece uma mobilização mais fácil (possui autonomia da bateria superior a 5 h e sensor de fluxo ultrassônico de fixação). Uma nova cânula venosa EXCOR®, aprovada pela União Europeia, foi desenvolvida especificamente para falha na circulação de Fontan e está sendo estudada por meio de um estudo multicêntrico para avaliar a segurança, a viabilidade e os desfechos clínicos, como recuperação de doença hepática associada a Fontan / enteropatia perdedora de proteínas / bronquite plástica, além de incluir acompanhamento de medidas de qualidade de vida.

Saiba mais: EuroElso 2019: uso do dispositivo de assistência ventricular em pediatria

VAD implantável contínuo durável

A tecnologia com VAD em miniatura movido a bateria permitiu que algumas crianças reduzissem o tempo de espera para transplante, se reabilitassem e recebessem cuidados em casa. No entanto, pode haver sérias complicações. 

O HeartMate3™, desenvolvido para crianças com SC > 1,2 m2 e peso> 50 kg, ainda não foi licenciado para uso em crianças na Europa. O HVAD™ foi descontinuado por segurança em 03/06/2021 por preocupações com a segurança (falta de energia, óbito e acidente vascular encefálico [AVE] em adultos), o que prejudicou a disponibilidade de VAD equivalente para crianças com peso 20 a 50 kg. 

O HeartMate3™ é o único sistema atualmente disponível nesta categoria para ponte para transplante cardíaco em pacientes com LVAD. Esse dispositivo é de nova geração é feito de titânio com um pulso artificial a cada 2 segundo, o que reduz o risco de trombose por bomba. Embora os resultados em adultos relatados tenham sido excelentes, a experiência publicada em crianças é limitada: somente foi aprovado pelo FDA (Food and Drug Administration) em dezembro2020 e ainda não é licenciado para crianças na Europa. 

HeartMate3™ – https://www.cardiovascular.abbott/us/en/hcp/products/heart-failure/left-ventricular-assist-devices/heartmate-3/about.html 

Fatores de risco associados a piores desfechos do suporte circulatório mecânico

• INTERMACS 1;
• Lactentes;
• Peso inferior a 20 kg (principalmente se menor que 5 kg);
• RVF após o implante primário de LVAD; 
• Diagnóstico subjacente (doença cardíaca congênita, cardiomiopatia restritiva, cardiomiopatia hipertrófica);
• Necessidade de RVAD ou implantação retardada;
• Necessidade de suporte biventricular (BiVAD);
• Regurgitação aórtica;
• Disfunção renal/hepática;
• Infecção do circuito;
• Complicações neurológicas, como AVE.

Eventos adversos graves

• Infecção;
• Mau funcionamento do dispositivo / trombose da bomba;
• Complicações tromboembólicas;
• Sangramento gastrointestinal. 

Estratégias para melhorar os desfechos do suporte circulatório mecânico

• Abordagem multidisciplinar ;
• Status ideal do paciente na implantação;
• Uso de ECMO VA como estratégia de ponte para pacientes com INTERMACS 1 e 2;
• Encaminhamento precoce para serviço de transplante cardíaco, evitando atraso no início do SCM;
• Monitoramento da função cardíaca direita em RAVD e intervenção precoce;
• Atenção meticulosa à anticoagulação, controle e comunicação da pressão arterial (PA);
• Vigilância para infecções;
• Aprendizagem colaborativa. A taxa muito elevada de eventos cerebrovasculares nas primeiras 4 semanas após o implante levou à padronização do atendimento por meio da colaboração ACTION (Advanced Cardiac Terapies Improving Outcomes Network). Medidas de prevenção de AVE incluem o uso de bivalirudina com terapia antiplaquetária agressiva para o Berlin Heart EXCOR no período pós-implantação, controle da pressão arterial e checklist diário, resultando em redução significativa nas complicações neurológicas de 29 a 12. 

Embora os desfechos do suporte circulatório mecânico tenham melhorado ao longo dos anos, ainda permanecem desafios como a disponibilidade limitada dos dispositivos, o suporte a pacientes pediátricos com doença cardíaca congênita complexa e as incertezas da longa lista de espera para transplante. Dessa forma, selecionar o paciente e o momento adequados associados a cooperação das equipes multidisciplinar e internacional são fatores determinantes. 

Infelizmente, a disponibilidade da tecnologia de VAD ainda não é uma realidade na imensa maioria dos hospitais brasileiros. 

Referências bibliográficas:

• Hoskote A, Stiller B, Thiagarajan RR. What’s new in mechanical support strategies for the intensivist in children with severe cardiac failure [published online ahead of print, 2021 Aug 19]. Intensive Care Med. 2021;10.1007/s00134-021-06500-4. doi:10.1007/s00134-021-06500-4