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CardiologiaMAI 2023

Anticoagulação na fibrilação atrial e doença renal crônica

Fibrilação atrial é a arritmia sustentada mais comum, fator de risco para acidente vascular cerebral e embolia sistêmica e preditor de risco independente para mortalidade.

Por Isabela Abud Manta

Todos os riscos da fibrilação atrial aumentam na presença de disfunção renal, que também aumenta risco de sangramento. Os anticoagulantes orais diretos (DOAC) são a primeira escolha de medicação para prevenção de eventos embólicos, já que diminuem a ocorrência de AVC de forma semelhante ou até mais que a varfarina, com risco de sangramento também igual ou menor.

Leia também: ACP 2023: Fibrilação atrial no paciente internado

Atualmente os DOAC são utilizados com alguns ajustes a depender da função renal: dabigatrana na dose habitual quando clearence de creatinina (CC) é > 30 mL/min e dose reduzida quando CC entre 15 e 30 mL/min, edoxabana e rivaroxabana em dose habitual quando CC > 50 mL/min e reduzida quando entre 15 e 50 mL/min e apixabana em dose habitual quando CC > 25 mL/min e reduzida quando presentes 2 dos critérios a seguir: idade ≥ 80 anos, peso ≤ 60 kgs e creatinina ≥ 1,5 mg/dL.

Todos os DOAC têm excreção renal, o que gera preocupações em relação a segurança dessas medicações na população com doença renal crônica (DRC) e muitas vezes leva a subutilização ou utilização em doses menores que habituais nestes pacientes.

Os estudos realizados até o momento têm diversas limitações e a necessidade de maior conhecimento sobre o assunto levou a realização de um novo estudo com análise de dados individuais de 24.396 pacientes com CC < 60 mL/min, participantes dos grandes estudos que testaram os DOAC em relação a varfarina em pacientes com FA. O objetivo foi avaliar a segurança e eficácia das medicações no espectro da DRC com enfoque nas disfunções renais mais importantes.

Anticoagulação na fibrilação atrial e doença renal crônica

Métodos

Foram incluídos dados individuais dos pacientes dos seguintes grandes estudos: RE-LY, ROCKET-AF, ARISTOTLE, ENGAGE-AF TIMI 48. Os pacientes foram avaliados em relação a dose padrão de DOAC, dose reduzida de DOAC e varfarina.

Os desfechos de eficácia foram AVC, ES e mortalidade por todas as causas. Os desfechos de segurança foram hemorragia intracraniana e sangramento maior.

Resultados

Foram avaliados 71.683 pacientes. Pacientes com CC mais baixos geralmente eram mais velhos, do sexo feminino, com menor peso e com maior prevalência dos diagnósticos prévios de insuficiência cardíaca (IC), doença coronária e sangramento. Além disso, esses pacientes tinham CHA2DS2-VASc mais alto, usavam mais antiplaquetários e tinham FA permanente ou persistente mais frequentemente que FA paroxística.

O seguimento médio foi de 23,1 meses e a ocorrência dos desfechos, no geral, aumentou conforme a função renal diminuiu.

Pacientes randomizados para receber DOAC em dose padrão tiveram numericamente menos sangramento que os randomizados para varfarina em todos os níveis de CC, porém sem significância estatística. Esse grupo teve menos sangramento intracraniano que os com varfarina para qualquer CC < 122 mL/min, com tendência de maior benefício do DOAC conforme a função renal piorava.

Em relação a eventos isquêmicos, pacientes com DOAC tiveram menos AVC e ES que pacientes com varfarina para qualquer CC < 87 mL/min, com benefício maior nos pacientes com pior função renal. A mortalidade também foi significativamente menor que nos pacientes com varfarina para qualquer CC < 77 mL/min, com tendência de maior benefício conforme piora de função renal.

Pacientes com DOAC tiveram menor ocorrência de sangramento ou morte comparado a varfarina quando CC entre 42 e 109 mL/min, com menor ocorrência do composto de sangramento, morte, AVC e ES quando CC entre 30 e 96 mL/min.

Saiba mais: Os 5 erros mais comuns da anticoagulação na fibrilação atrial

Nas análises do uso de DOAC em dose reduzida comparado a varfarina, o primeiro grupo teve menor ocorrência de sangramento quando CC > 35ml/min e de morte quando CC > 56 ml/min. Também houve menor ocorrência de sangramento intracraniano, em todos os valores de CC e não houve diferença entre DOAC em dose reduzida e varfarina em relação a eventos embólicos.

Pacientes com DOAC em dose reduzida tiveram menor sangramento que em dose padrão, porém tiveram maior ocorrência de morte para CC entre 30 e 42 mL/min e AVC e ES para CC entre 30 e 98 mL/min. Além disso, pacientes com DOAC em dose reduzida tiveram maior mortalidade comparado a DOAC em dose padrão e varfarina conforme havia perda de função renal.

Comentários e conclusão

Nesta metanálise, os benefícios dos DOAC em relação a varfarina se mantiveram para pacientes com DRC. Pacientes com DOAC em dose padrão comparado a varfarina tiveram menor ocorrência de AVC, ES e morte, sem diferença em sangramento em todos os CC até 25 mL/min. Pacientes com DOAC em dose padrão comparado a DOAC em dose reduzida tiveram menor ocorrência de AVC, ES e morte, sem aumento de sangramento.

Mensagem prática

Esses achados sugerem que além de os DOAC serem tão seguros e efetivos quanto a varfarina, seu benefício aumenta conforme a função renal piora. Além disso, esses resultados também mostram que não se deve reduzir a dose dos DOAC por conta de disfunção renal, já que isso leva a aumento de eventos isquêmicos, sem redução de sangramento.

Ouça: Fibrilação ventricular: pontos de atenção [podcast]

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