Amiloidose: uma causa comum de IC FEP

Insuficiência cardíaca (IC) é uma doença com alta prevalência, em torno de 1-2% em adultos. Sua prevalência aumenta com a idade, podendo chegar a mais de 10% em pacientes com mais de 70 anos¹.

Cerca de 50% desses pacientes são classificados como IC com fração de ejeção preservada (IC FEP)¹.

Consideramos IC FEP quando o paciente tem a síndrome clínica de IC, com sintomas como dispneia aos esforços, dispneia paroxística noturna, edema de membros inferiores; e possuem um ecocardiograma com FE ≥ 50% com alterações estruturais, como aumento atrial e sinais de disfunção diastólica².

Comparados com pacientes com IC com fração de ejeção reduzida (IC FER), pacientes com IC FEP são mais idosos e têm maior prevalência de sexo feminino, além de costumarem ter mais hipertensão arterial prévia (até 85%)².

Diferente da IC FER, temos poucas medicações que têm mostrado redução de desfechos na IC FEP. Uma dificuldade observada em pacientes com IC FEP, é que nesse grupo encontramos pacientes muito heterogêneos, com patologias associadas.

Muitos podem ter algumas outras doenças de base que passam desapercebidas.

Um exemplo clássico disso é a amiloidose. Muito mais que uma doença rara, a amiloidose cardíaca é uma condição subdiagnosticada. Estima-se que exista um atraso de quase 2 anos no diagnóstico (entre início dos sintomas até o diagnóstico, passando por 5 profissionais diferentes)⁵.

Seria hoje uma causa relativamente comum e tratável de IC FEP, principalmente na usa forma ligada à transtirretina (ATTR)³. Estudos sugerem que até 13% dos pacientes internados com IC FEP (≥ 50%) e que tenham hipertrofia de VE (septo ≥ 12mm) podem ter aumento de captação cardíaca moderada a importante na cintilografia com pirofosfato, sugerindo a hipótese de amiloidose por transtirretina⁴.

Recordando conceitos, amiloidose é uma doença que cursa com depósito de agregados proteicos em vários órgãos, incluindo o coração².

Os 2 tipos mais comuns são a Amiloidose AL – por cadeias leves – e a Amiloidose por transtirretina (ATTR – na forma selvagem / wild type ou na forma hereditária)⁵.

A transtirretina é uma proteína que transporta a tiroxina (T4) e retinol (vitamina A). Tem a forma de um tetrâmero. Quando dissociada em monômeros, esses podem se agregar, formando as proteínas amilóides, que poderão se depositar no coração, levando à amiloidose cardíaca².

Esse poderia ser um foco terapêutico para evitar progressão da doença.

O trabalho ATTR-ACT⁶ testou a droga Tafamidis, randomizando 441 pacientes com cardiomiopatia amiloidótica por transtirretina para receber tafamidis ou placebo, e concluiu que é assim que ela atua⁵. O tafamidis se liga ao sítio de ligação da tiroxina da transtirretina com alta afinidade, e inibe a dissociação de tetrâmeros em monômeros, evitando assim a formação das proteínas amilóides⁶. O seu uso foi relacionado com redução de 30% do risco de morte por qualquer causa (p<0,001), e redução de 32% de hospitalização por causas cardiovasculares (p<0,001), além de reduzir piora da capacidade funcional e reduzir piora da qualidade de vida. Esses são desfechos clínicos importantes.

O momento ideal para início do tratamento é fundamental. Se iniciado na fase precoce da doença, pode evitar a progressão para formas mais avançadas⁶.

Na diretriz brasileira de IC de 2021³, o uso do tafamidis tem recomendação classe I, nível de evidência B, para uso para esses pacientes com amiloidose cardíaca por transtirretina. A sociedade brasileira de cardiologia (SBC) reforçou essa indicação também em um posicionamento sobre o Diagnóstico e Tratamento da Amiloidose Cardíaca, de 2021⁵. A elaboração desse posicionamento pela SBC nos mostra a importância dessa doença, num momento de atenção para o diagnóstico de Amiloidose

Por isso, devemos sempre considerar a hipótese de amiloidose, principalmente em pacientes idosos com IC FEP.