Adiar a revascularização coronariana por razão de fluxo quantitativa ou FFR 

A avaliação funcional é recomendada para a tomada de decisão sobre revascularização em estenoses coronarianas intermediárias. Ao longo dos últimos 25 anos, as avaliações funcionais foram realizadas com base em índices de pressão intracoronária, como a Reserva de Fluxo Fracionada (FFR) e as razões de pressão não hiperêmicas. Na busca por implementação da revascularização coronariana guiada por fisiologia, sem a necessidade de fios-guia dedicados e com análises angiográficas off-line sem instrumentação coronariana, novas modalidades foram desenvolvidas. 

A Razão de Fluxo Quantitativa (QFR) é a modalidade baseada em angiografia com maior volume de evidência disponível. O estudo FAVOR III China relatou a superioridade do QFR em comparação com a angiografia isolada. Não por acaso, as diretrizes europeias passaram a recomendar o uso do QFR para guiar decisões de revascularização em estenoses intermediárias. No entanto, o ensaio FAVOR III Europa, publicado posteriormente, mostrou que a estratégia guiada por QFR não atingiu a não inferioridade em relação ao FFR quanto aos eventos cardíacos adversos maiores (MACE). O grande benefício da revascularização guiada por fisiologia vem de evitar intervenções coronarianas desnecessárias. 

Atualmente, a segurança da estratégia de postergar revascularização baseada em fisiologia é bem estabelecida para os índices baseados em fio, mas permanece incerta para o QFR. Assim, o objetivo desta subanálise do estudo FAVOR III Europa foi avaliar a segurança da estratégia de adiamento da revascularização baseada em QFR em comparação com aquela avaliada pelo FFR. 

Métodos 

O estudo FAVOR III Europa foi um ensaio clínico randomizado, multicêntrico, aberto e controlado, conduzido em 34 centros. A população inscrita foi de 2.000 pacientes com síndrome coronariana crônica (SCC) ou síndrome coronariana aguda (SCA) e indicação para angiografia coronariana invasiva (ACI). Todos os pacientes apresentavam pelo menos uma estenose coronariana intermediária não culpada (40-90% de estenose por estimativa visual) e, portanto, indicação para revascularização guiada por avaliação fisiológica.  

Os pacientes foram randomizados na proporção 1:1 para uma estratégia diagnóstica guiada por QFR ou por FFR, com o objetivo de alcançar revascularização completa. A revascularização era adiada se o QFR ou FFR fosse > 0,80. Intervenção coronária percutânea (ICP) ou cirurgia de revascularização do miocárdio (CRM) era realizada se o QFR ou FFR fosse ≤ 0,80. 

Aqueles em que a revascularização foi adiada foram categorizados em dois grupos: 1. “Adiamento de qualquer lesão do estudo” — ao menos uma lesão do estudo foi adiada com base no QFR ou FFR; 2. “Adiamento completo das lesões do estudo” — todas as lesões do estudo foram adiadas com base no QFR ou FFR.  

Desfechos 

O desfecho principal desta subanálise foi a taxa de eventos cardiovasculares maiores (MACE) em 1 ano, definida como morte por todas as causas, infarto do miocárdio (IAM) ou revascularização coronariana não planejada. Desfechos secundários incluíram os componentes individuais do MACE, falha do vaso-alvo (TVF) e revascularização não planejada em 1 ano. Os desfechos clínicos após adiamento com base em uma abordagem de “zona cinzenta” foram explorados para pacientes com QFR > 0,85 e comparados com pacientes do grupo FFR com adiamento conforme a prática clínica padrão. 

No geral, o valor mediano do QFR foi inferior ao valor mediano do FFR, resultando em uma maior frequência de adiamento da revascularização nos pacientes alocados para a estratégia guiada por FFR. Isso levou a uma diferença absoluta de mais de 15% no tamanho do grupo na categoria “adiamento de qualquer lesão”: 523 pacientes (55,2%) no grupo de adiamento baseado em QFR e 599 (65,3%) no grupo baseado em FFR. Desses pacientes, 84% foram incluídos na categoria de “adiamento completo das lesões”, totalizando 433 pacientes (82,8%) com adiamento guiado por QFR e 511 pacientes (85,3%) com adiamento guiado por FFR para todas as lesões do estudo. No grupo de “todas as lesões do estudo adiadas”, eventos cardíacos adversos maiores (MACE) ocorreram em 24 pacientes (5,6%) no grupo QFR e em 14 pacientes (2,8%) no grupo FFR em 1 ano. No grupo de “qualquer lesão do estudo adiada”, MACE ocorreram em 29 pacientes (5,6%) no grupo QFR e em 21 (3,6%) no grupo FFR em 1 ano. 

A revascularização não planejada foi o maior contribuinte para a taxa total de MACE. No grupo “todas as lesões do estudo adiadas”, a taxa de falha do vaso-alvo (TVF) foi maior após adiamento com QFR em comparação ao FFR. A direção de todos os outros desfechos secundários apoiou os resultados principais. 

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Foram explorados os resultados de uma estratégia híbrida de “zona cinzenta”, com adiamento baseado em um limiar de QFR que garanta alto valor preditivo negativo. Uma abordagem híbrida foi sugerida após resultados positivos em comparações pareadas com FFR. Como foram propostos pontos de corte entre 0,83 e 0,87 para adiamento com QFR, a análise exploratória no FAVOR III Europa foi feita com o limite originalmente definido de 0,85. Nenhuma conclusão definitiva pôde ser tirada dessa subanálise exploratória da estratégia híbrida QFR–FFR. A possível aplicação clínica dessa estratégia exigiria investigação adicional. 

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Conclusão: adiamento da revascularização coronariana 

A principal conclusão desta subanálise do estudo FAVOR III Europe é que o adiamento da revascularização com base em QFR para estenoses coronarianas intermediárias foi associado a mais eventos cardíacos adversos maiores em 1 ano — especialmente revascularizações não planejadas — em comparação com o adiamento baseado em FFR.  

Limitações 

Os resultados desta pesquisa podem parecer contraintuitivos, considerando as evidências anteriores ao estudo FAVOR III Europa, que sugeriam que o QFR poderia ser usado com segurança para adiar a revascularização coronariana. Primeiramente, comparando com o FFR como referência, estudos de validação mostraram boa acurácia diagnóstica do QFR. Em segundo lugar, em pacientes com doença arterial coronariana multivascular, o escore funcional SYNTAX baseado em QFR ou FFR mostrou concordância substancial nas recomendações do Heart Team — achados que foram posteriormente corroborados no estudo DECISION QFR.

Finalmente, no estudo FAVOR III China, a superioridade da orientação por QFR sobre a orientação por angiografia pareceu estar relacionada a um menor número de lesões tratadas no braço QFR. Apesar disso, no FAVOR III Europa, o adiamento com base no QFR resultou em maiores taxas de MACE do que o adiamento com base no FFR. As diferenças a favor do FFR foram consistentes nas categorias de adiamento e nos desfechos relacionados ao vaso, reforçando a preocupação de que os eventos em excesso no grupo QFR se devam a falsos negativos clinicamente relevantes.

Esta é uma análise post hoc e, portanto, apenas geradora de hipóteses. Médicos e pacientes não estavam cegos para a estratégia diagnóstica alocada. Como o QFR era o método experimental, isso pode ter levado a mais reavaliações e, subsequentemente, a mais revascularizações não planejadas nos grupos em que a revascularização foi postergada com base no QFR.