O trombo agudo do ventrículo esquerdo (VE) é uma complicação importante do infarto agudo do miocárdio (IAM) que impõe alto risco de embolia arterial e morte. Ocorre em 2,7% dos pacientes com IAM com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCSST) e em 9,1% dos IAMCSST de parede anterior.
Nesse contexto, os antagonistas da vitamina K (AVKs) são o tratamento padrão para trombo de ventrículo esquerdo (VE), mas requerem monitoramento regular do INR e são muito susceptíveis a interações que interferem com a efetividade da anticoagulação. Anticoagulantes orais não AVKs (NOACs) permitem tratamento com uma dosagem fixa e não requerem monitoramento da anticoagulação de rotina, estão sendo cada vez mais considerados a primeira escolha para situações em que foi não inferior aos AVKs.
O estudo RIVAWAR, que foi apresentado no primeiro dia do congresso do American College of Cardiology (ACC 2025), buscou comparar a eficácia da rivaroxabana, um NOAC, em comparação a varfarina no tratamento de trombo agudo de VE no pós-IAM em 1 mês e 3 meses de seguimento.
Desenho do estudo
Ensaio clínico controlado randomizado, aberto e de não inferioridade, unicêntrico, de eficácia e segurança para avaliar varfarina vs rivaroxabana no tratamento de trombo agudo de VE em pacientes cujo trombo foi diagnosticado durante a hospitalização inicial pós IAM. Os participantes foram randomizados em uma proporção de 2:1 para receber rivaroxabana 20 mg diariamente ou varfarina com INR alvo de 2-3 por 3 meses. De acordo com dados da literatura, para uma margem de não inferioridade de 7%, taxa de evento comum de 95%, uma taxa de alocação de 2:1, poder de 80% e um nível de significância de 5%, foi calculado um tamanho amostral de 270 pacientes (180:90) para demonstrar a não inferioridade da rivaroxabana.
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Desfecho primário
Eficácia da rivaroxabana em resolver o trombo de VE comparada com a varfarina após 3 meses de terapia.
Desfecho secundário
Taxa de morte, IAM, AVC e sangramento maior nos grupos após 3 meses de terapia.
Importante ressaltar alguns detalhes metodológicos: a terapia medicamentosa realizada foi a preconizada por diretrizes; o período de intervenção incluiu um mês de dupla anti-agregação plaquetária (DAPT), seguido por monoterapia (clopidogrel) pelas 8 semanas subsequentes associada a anticoagulação oral; uma equipe independente e cega para a alocação do tratamento, conduziu as avaliações de acompanhamento, incluindo ecocardiografia para monitorar a resolução do trombo do VE.
Um total de 261 pacientes foram randomizados para terapia com DAPT+rivaroxabana (171) ou DAPT+varfarina (90). 248 pacientes fizeram ecocardiograma após 4 semanas e 252 o fizeram com 12 semanas. 79% eram homens, a média de idade de 54,5 anos, 90% de IAMCSST, 45% de doença coronariana multiarterial, 85% fizeram angioplastia coronária, 94% tinham fração de ejeção do VE ≤ 35% e 83% foram randomizados 1 dia após o IAM.
A resolução do trombo do VE ocorreu em 33/164 (20,1%) pacientes no grupo rivaroxabana e 7/84 (8,3%) pacientes no grupo varfarina em 4 semanas (diferença de risco 11,8%; IC 95% 1,2-2,2; OR 2,41; IC 95% 1,05-2,46; p=0,017).
A rivaroxabana demonstrou uma taxa de resolução de coágulos de 95,8%, em comparação com 96,6% para a varfarina, com uma diferença de -0,8% (IC 95%: -5,7% a 4,1%) em 3 meses de acompanhamento sem significância estatística (OR 0,98; IC 95% 0,74-1,29; p=0,88). Os eventos de segurança foram semelhantes entre os dois grupos: sangramento grave ocorreu em 2,3% do NOAC e 1,1% do grupo AVK (p=0,491), taxa de AVC isquêmico de 3% vs. 1,1% (p=0,254), mortalidade por todas as causas foi 5,3% vs. 5,6% (p=0,921).
Considerações finais
Após este estudo, podemos concluir que em pacientes com trombo agudo de VE pós IAM, a rivaroxabana demonstrou eficácia e segurança semelhantes à varfarina na resolução do trombo em 3 meses de acompanhamento com resolução completa do trombo em > 95% dos pacientes em ambos os grupos, sem evidência maiores eventos adversos em termos de mortalidade, AVC isquêmico ou sangramento grave. A taxa de resolução do trombo após 4 semanas foi maior no grupo rivaroxabana. Assim, a rivaroxabana é uma opção eficaz e segura à varfarina e elimina a necessidade de monitoramento de rotina do INR.
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