ACC 2025: Podemos tratar IAo sintomática em pacientes de alto risco com TAVI?

A insuficiência aórtica (IAo) grave e sintomática não tratada acarreta alta mortalidade principalmente nos pacientes com dispneia NYHA III/IV (> 70% em 5 anos). Até o presente momento, a cirurgia aberta de substituição valvar é o único tratamento recomendado para IAo grave sintomática de valva nativa. O implante de prótese aórtica transcateter (TAVI) off-label neste cenário está associado à embolização valvar (10%) e ≥ regurgitação paravalvar moderada (10%), sendo que essas complicações também aumentam a mortalidade. Pacientes de alto risco cirúrgico, não raro permanecem sem intervenção devido a indisponibilidade de um tratamento intervencionista de baixo risco para eles.  

ALIGN-AR

Nesse contexto, foi apresentado no segundo do dia do ACC 2025 o estudo ALIGN-AR, que foi um ensaio clínico multicêntrico (28 centros dos Estados Unidos), aberto, braço único para avaliar TAVI com a JenaValve Trilogy System em pacientes com IAo grave sintomáticos com alto risco cirúrgico. Os pacientes passariam por avaliação clínica, ecocardiografia, avaliação funcional QoL no baseline, em 30 dias, 6 meses, 12 meses até 5 anos para o registro CAS de pacientes com IAo tratados com este dispositivo.

A Trilogy Porcine Pericardial Valve (TPPV), Trilogy THV System, é uma prótese transcateter em estudo clínico, feita de pericárdio de porco que proporciona alinhamento com as cúspides nativas, liberação da prótese de forma que os localizadores se prendem aos folhetos nativos (diferente da TAVI para estenose aórtica que se ancora na própria válvula calcificada), formando uma vedação natural e uma fixação estável; suas grandes células abertas deixam os óstios coronarianos livres e o anel de vedação alargado se adapta ao anel valvar nativo.  

Metodologia 

Desfechos de segurança (composto de mortalidade por todas as causas, mortalidade cardiovascular, AVC, sangramento maior, complicação vascular maior, lesão renal aguda 2, 3 ou diálise, cirurgia/intervenção relacionada ao procedimento, novo implante de marcapasso e regurgitação valvar moderada ou grave) em 30 dias, 1 e 2 anos e de eficácia (com melhora na remodelação ventricular e na qualidade de vida) em 1 ano.  O resultado de desempenho de segurança será comparado com a meta de desempenho pré-especificada para o estudo principal de 40,5% e a meta de eficácia primária para mortalidade de 25%.  

Critérios de inclusão: adultos com IAo moderada a grave ou grave (grau ≥3), sintomas NYHA ≥ II e alto risco para cirurgia definido pela equipe médica em Heart Team. 

Critérios de exclusão: válvula aórtica unicúspide ou bicúspide congênita, diâmetro da aorta ascendente >5,0 cm, válvula aórtica protética anterior, regurgitação mitral > moderada e doença arterial coronariana com indicação de revascularização. 

De 500 pacientes inscritos até outubro de 2024, 253 pacientes foram planejados para o Trilogy THV L (27 mm), 123 pacientes tiveram Trilogy THV M (25 mm) e 124 pacientes tiveram Trilogy THV S (27 mm). A idade média foi de 77 anos, 46% mulheres, IMC médio de 26, STS escore médio de 4, 62% com dispneia NYHA III/IV, 30% de disfunção renal, 9% com CABG prévia, 20% de hipertensão pulmonar, 39% de fibrilação atrial, 79% de hipertensos, 16% de diabéticos e 15% tinham marcapasso definitivo. 500 pacientes foram avaliados em 30 dias, 426 em 6 meses, 389 em 1 ano e 206 em 2 anos. 

Das complicações periprocedimento, morte, rotura do anel valvar, perfuração ventricular, obstrução coronariana não ocorreram em nenhum paciente. A embolização do dispositivo ocorreu em 8 pacientes (1,6%) e dissecção de aorta ocorreu em 3 pacientes (0,6%). Cirurgia ou intervenções relacionadas ao procedimento ocorreram em 3,6% e a taxa de sucesso do procedimento foi de 96,4%. 

O desfecho primário de segurança em 30 dias ocorreu em 131 pacientes (26,2%) dentro da margem de não inferioridade pré-especificada de 40,5% (p<0,0001), destacando que houve 0,4% de taxa de mismatch de prótese (EOAi ≤ 0,85), taxa de regurgitação moderada (n=3) ou grave (n=0) foi de 0,6%, taxa de mortalidade por todas as causas foi de 1,4% e cardíaca foi de 1,2%, novo implante de marcapasso em 23%, AVC em 2%, sangramento maior em 3,2%, complicação vascular maior em 2,8% e necessidade de intervenção relacionada ao procedimento de 4,4%.  

A mortalidade por todas as causas em 1 ano foi de 8,1% e em 2 anos de 15,5%. O desfecho primário de eficácia em 1 ano foi cumprido com mortalidade por todas as causas dentro da margem de 25% para não inferioridade (p<0,0001). A mortalidade cardíaca foi de 5,3% em 1 ano e 7,5% em 2 anos. As taxas de AVC foram 2,9%, 4,6% e 6,2% em 6 meses, 1 ano e 2 anos, respectivamente. 

Em relação a performance valvar, o gradiente médio (mmHg) de 7,5 no baseline caiu para 3,7, 4,3, 4,2 e 4,2 em 30 dias, 6 meses, 1 ano e 2 anos, respectivamente; a área valvar efetiva (cm²) foi de 2,7 no baseline para 3 em 30 dias e 2,8 em 6 meses sustentada em 1 e 2 anos. Regurgitação paravalvar moderada foi de 0,4 em 30 dias e 0,3 em 6 meses, mantida posteriormente. Em relação ao remodelamento do ventrículo esquerdo, o ídice de massa (g/m²)foi de 152,3 no baseline para 117, 112, 105,5 e 114,3 em 30 dias, 6 meses, 1 ano e 2 anos, respectivamente (p<0,0001). Já a classe funcional de dispneia, NYHA, foi 38% NYHA II / 58% III / 4% IV no baseline para 53% NYHA I / 39% II/ 9% III / 0 IV em 30 dias sustentada em 1 e 2 anos.

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Considerações finais 

Podemos concluir por este estudo que a TAVI com a JenaValve Trilogy System em pacientes com IAo grave sintomáticos com alto risco cirúrgico foi segura e eficaz no que tange o período periprocedimento e 2 anos de seguimento. Contudo, devemos destacar alguns pontos de conflito: 

• Apesar de os pacientes terem sido classificados como alto risco pelo Heart Team do estudo, pelas características da população no baseline, vemos pacientes de risco baixo a no máximo moderado, com o STS escore médio baixo (4), baixa taxa de diabéticos, de coronarianos e de revascularizados. Não foi mencionado na apresentação a prevalência de disfunção ventricular esquerda. Teria sido a classificação apenas pela idade ou subjetividade da equipe médica? 
• IAo moderada foi incluída no estudo, sendo que normalmente não se indica intervenção cirúrgica para IAo não grave. 
• Houve uma taxa de quase 24% de novo implante de marcapasso, o que é uma complicação importante a se considerar. 

Este estudo é importante, mas com alguns vieses consideráveis que devem ser avaliados em novos estudos randomizados com braço controle e com critérios objetivos de classificação de risco cirúrgico.

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