ACC 2024: Redutor de seio coronário para o tratamento de angina refratária

No coração isquêmico com a estenose epicárdica, o subendocárdio é menos perfundido que o epicárdio. O redutor do seio coronariano (RSC) é um dispositivo que estreita o seio coronariano esquerdo e diminui o fluxo de drenagem sanguínea e aumenta a pressão intravascular a montante (capilares/artérias) de forma a redistribuir fluxo sanguíneo de áreas não/menos isquêmicas subepicárdicas para áreas (mais) isquêmicas subendocárdicas da circulação esquerda. Este dispositivo é atualmente indicado para reduzir sintomas isquêmicos em pacientes com coronariopatia obstrutiva e angina refratária 

Um importante estudo prévio chamado COSIRA trial demonstrou redução significativa de angina no grupo RSC em comparação com placebo (procedimento placebo ou sham), no entanto houve também redução de angina no grupo placebo. Diante disso, o ORBITA-COSMIC buscou avaliar o real impacto do efeito placebo em angina e na isquemia miocárdica. 

Apresentado no congresso da American College of Cardiology (ACC 2024), o ORBITA-COSMIC foi um estudo randomizado, duplo-cego, controlado por placebo (sham), multicêntrico conduzido em seis hospitais do Reino Unido. 

ACC 2024: Confira os destaques do congresso do American College of Cardiology

Metodologia

Os pacientes elegíveis tinham idade ≥ 18 anos, angina, coronariopatia estável, isquemia e ausência de outra opção de tratamento antianginoso (medicação, revascularização percutânea ou cirúrgica). Os critérios de exclusão foram síndrome coronariana aguda < 3 meses, revascularização < 6 semanas, marcapasso definitivo ou cabos de cardiodesfibrilador em câmaras direitas, FEVE < 25%, indicação de ressincronização cardíaca, pressão atrial direita ≥ 15 mmHg, expectativa de vida < 1 ano, disfunção renal grave, contra-indicação a RMC com adenosina, isquemia isolada da parede inferior, gestação e inabilidade de assinar o TCLE. 

Todos os pacientes realizaram ressonância magnética cardíaca (RMC) de perfusão quantitativa com estresse de adenosina, teste de esteira, questionário de sintomas e qualidade de vida antes de iniciarem uma fase de 2 semanas de avaliação de sintomas em que os pacientes reportaram os sintomas diariamente usando um aplicativo de sintomas do estudo (ORBITA-app). Após, 51 pacientes foram randomizados 1:1 para grupo RSC e grupo sham. Os pacientes foram seguidos de forma cega por seis meses, reportando seus sintomas diários no ORBITA-app e, em 6 meses os exames e questionários foram repetidos, com média de seguimentos de 184 dias. 

Desfechos

O desfecho primário foi fluxo sanguíneo miocárdico nos segmentos isquêmicos determinados pela RMC de perfusão com estresse de adenosina na fase de inclusão e o desfecho primário de sintomas foi o número diário de episódios de angina, analisados por intenção de tratar. 

A média de idade foi 70 anos, 86% homens, 86% pós revascularização cirúrgica, 55% pós angioplastia, 80% FEVE ≥ 50%, a média de FEVE foi de 62%, 94% com angina CCS 3 ou 4, média de 3 antianginosos. 454 de 800 segmentos cardíacos eram isquêmicos pela RMC (57%) com média de fluxo miocárdico de 1,08 mL/min por g, 176 segmentos de 800 apresentavam fibrose (22%). 

O estudo foi negativo para o desfecho primário de melhora do fluxo miocárdico em segmentos isquêmicos seis meses após o implante de RSC em relação ao placebo [diferença de 0,06 mL/min por g (IC 95% -0,09 a 0,20), Pr(benefício)=78,8%]. No entanto, em segmentos isquêmicos, o fluxo do endocárdio em relação ao do epicárdico sob estresse melhorou proporcionalmente no grupo RSC [0,09 (IC 95% 0,00 a 0,17), Pr(benefício)=98,2%] e houve evidência da diferença deste efeito entre segmentos isquêmicos e não isquêmicos [0,10 (IC 95% 0,02 a 0,19), Pr(interação)=99,2%]. 

Já em relação o desfecho primário de sintomas, os pacientes do grupo RSC reportaram menos episódios diários de angina em seis meses de seguimento [OR 1,40 (IC 95% 1,08 a 1,83), Pr(benefício)=99,4%]. O benefício não se deu logo após o procedimento, tendo sido iniciado por volta de 70 dias após, o que é compatível com o período de endotelização do dispositivo e formação do gradiente pressórico que se inicia após seis semanas. Desfechos secundários em relação a sintomas foram analisados como vários domínios do questionário de angina SAQ (frequência de angina, limitação física, satisfação com tratamento, qualidade de vida, tolerância ao esforço etc.), havendo significância estatística quanto a frequência de angina pelo SAQ. 

• Angina pelo SAQ: 16 de benefício (IC 95% 5,1 a 27,3), Pr(benefício) 99,7% 
• Qualidade de vida (MacNew): 0,6 de incremento (IC 95% 0,15 a 1,06), Pr(benefício) 99,4% 
• Tolerância ao esforço (por teste de esteira): 40,7s de incremento (IC 95% -36,1 a 120,2), Pr(benefício) 84,4% 

Conclusões

Esse estudo conseguiu novamente demonstrar a melhora de sintomas do RSC em pacientes com angina refratária, mas não conseguiu confirmar a hipótese de que o mecanismo de tal melhora seja a melhora perfusional de segmentos isquêmicos. Entretanto, houve melhora da perfusão do subendocardio nos segmentos isquêmicos, sugerindo a teoria de que o dispositivo acarreta redistribuição do fluxo sanguíneo para o endocárdio. O ORBITA-COSMIC agrega dados à literatura, respaldando o uso dessa terapia para redução de sintomas em pacientes com angina refratária e isquemia miocárdica. 

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