A importância da microcirculação no choque cardiogênico 

O choque cardiogênico é caracterizado pela hipoperfusão de órgãos resultante de uma diminuição significativa no débito cardíaco. Essa condição leva à entrega insuficiente de oxigênio e nutrientes aos tecidos periféricos, o que pode resultar em falência múltipla de órgãos. Apesar dos avanços nos cuidados médicos, a taxa de mortalidade do choque cardiogênico permanece entre 40% e 50%. Nas últimas décadas, houve um crescente reconhecimento do papel crítico que a microcirculação prejudicada desempenha na progressão da falência orgânica no choque. O texto de hoje revisa a microcirculação no choque cardiogênico e sua aplicação clínica atual. 

A microcirculação se refere à rede de pequenos vasos sanguíneos, incluindo arteriolas, capilares e vênulas. Definida como vasos com diâmetro ≤100 µm, essa rede é crucial para a oxigenação, descarboxilação e manutenção do equilíbrio de fluidos.  

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Alterações microcirculatórias no choque 

O débito cardíaco inadequado leva a uma diminuição na pressão de perfusão, que resulta em fluxo sanguíneo reduzido nos tecidos periféricos, causando um descompasso entre o fornecimento de oxigênio e a demanda nos tecidos periféricos. 

A hipoxia celular desencadeia uma cascata de processos patológicos, incluindo danos e disfunção endotelial, obstrução microvascular, resposta inflamatória e estresse oxidativo. O dano endotelial resulta na síndrome de vazamento capilar, incluindo o aumento da permeabilidade vascular e o consequente edema perivascular, que prejudica a difusão de oxigênio. 

Perda de coerência hemodinâmica 

Tradicionalmente, o tratamento do choque tem sido baseado na suposição de que estabilizar a macrocirculação garante perfusão periférica adequada e oxigenação tecidual. Assim, o sucesso da terapia para choque é frequentemente medido por melhorias nos parâmetros macrocirculatórios. Mesmo após restaurar a macrocirculação, os pacientes com choque podem ainda desenvolver danos significativos aos órgãos. A falha em melhorar a perfusão tecidual, apesar de uma boa macrocirculação, destaca a necessidade de incorporar a avaliação microcirculatória na gestão clínica do choque.  

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Avaliação da Microcirculação 

Perfusão Cutânea 

Os parâmetros clínicos de hipoperfusão cutânea e alterações microcirculatórias incluem palidez, resfriamento, marmoreio, cianose e diminuição do turgor da pele. 

O tempo de enchimento capilar (TEC), medido ao pressionar a unha ou a pele de um paciente até que ela fique branca e observar o tempo para a cor retornar, é uma medida confiável e reproduzível quando realizada corretamente. O TEC prolongado (> 3 s) indica má perfusão periférica. Nos últimos estudos, um TEC prolongado foi associado à previsão precoce da mortalidade em 90 dias ou da necessidade de suporte mecânico no choque cardiogênico. 

O marmoreio cutâneo, definido como descoloração irregular da pele, geralmente ao redor dos joelhos, pode prever a gravidade da falência de órgãos e a mortalidade em pacientes com choque séptico. O registro FRENSHOCK revelou que o marmoreio cutâneo é um forte preditor de maus desfechos no choque cardiogênico, com o pior prognóstico observado em pacientes que desenvolvem marmoreio nas primeiras 24 horas de tratamento, destacando sua importância na estratificação precoce de risco. 

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Lactato  

Tradicionalmente, níveis elevados de lactato têm sido associados à hipoperfusão tecidual e glicólise anaeróbica. No entanto, a compreensão atual expandiu esse conceito. O lactato elevado no choque cardiogênico está intimamente relacionado à estimulação adrenérgica, ao aumento do metabolismo da glicose e é interpretado como um estado metabólico em resposta a doenças graves. Determinantes significativos do acúmulo de lactato incluem saturação de oxigênio venoso misto, frequência cardíaca e resistência vascular sistêmica (RVS).  

Além disso, a contribuição do fígado para a hiperlactatemia, especialmente por meio de mecanismos como a isquemia hepatoesplâncnica, pode ser maior do que se pensava anteriormente. O lactato é um parâmetro sensível, mas não específico, no choque cardiogênico. Níveis elevados de lactato estão associados a taxas mais altas de mortalidade em pacientes com choque cardiogênico. O monitoramento da dinâmica do lactato é útil, pois um aumento dinâmico é indicativo de melhores desfechos, enquanto níveis persistentemente elevados de lactato estão relacionados a uma maior incidência de falência de órgãos e mortalidade. 

Manejo do Choque Cardiogênico 

Terapia Guiada por Lactato 

Como discutido anteriormente, o lactato é um parâmetro prognóstico bem estabelecido em pacientes gravemente enfermos. Apesar de seu poder preditivo, há pouca evidência sobre intervenções terapêuticas específicas que possam beneficiar pacientes com níveis elevados de lactato.  

Ao longo dos anos, o impacto das estratégias de ressuscitação no choque, visando melhorar a microcirculação ao normalizar os níveis de lactato, foi avaliado em um número limitado de estudos e com resultados variados. Por um lado, um estudo randomizado controlado realizado por Jansen et al. incluiu 348 pacientes em UTI com níveis de lactato > 3 mmol/L e investigou o efeito da terapia guiada por lactato em comparação com um grupo controle sem esse monitoramento.  

O estudo mostrou que a meta de redução de 20% nos níveis de lactato a cada 2 horas foi atingida igualmente em ambos os grupos. No entanto, os pacientes no grupo guiado por lactato receberam significativamente mais líquidos e terapia vasodilatadora. Após ajustes para fatores de risco predefinidos, os pacientes do grupo guiado por lactato demonstraram uma redução significativa no tempo de internação na UTI e nas taxas de mortalidade. Este estudo destaca a importância dos níveis e da dinâmica do lactato como indicadores potentes de deterioração clínica, ao mesmo tempo que evidencia suas limitações como marcador de sucesso terapêutico e sua utilidade na orientação da terapia. 

Por outro lado, o estudo multicêntrico randomizado ANDROMEDA-SHOCK comparou a ressuscitação guiada por lactato com a baseada no TEC em 424 pacientes com choque séptico, demonstrando uma vantagem para a abordagem baseada em TEC. Neste estudo, a meta de redução de 20% nos níveis de lactato a cada 2 horas foi perseguida. A estratégia baseada em TEC resultou em menos disfunção orgânica em 72 horas, redução da administração de líquidos intravenosos e provavelmente associou-se a uma menor mortalidade aos 28 e 90 dias em comparação com a ressuscitação guiada por lactato. Estudos sobre terapia guiada por lactato no choque cardiogênico ainda são escassos. 

Outras terapias 

O potencial benefício dos inibidores de SGLT-2 no tratamento do choque cardiogênico está sendo explorado em estudos em andamento, como o EMPASHOCK 

O impacto dos dispositivos de suporte circulatório mecânico na microcirculação no choque cardiogênico tem gerado resultados heterogêneos. Por exemplo, a oxigenação por membrana extracorpórea venoarterial tem sido associada ao aumento da proporção de vasos perfundidos e à densidade capilar perfundida, indicando potenciais melhorias na função microcirculatória.  

No entanto, outros estudos sugerem que aumentar o fluxo do vaECMO não afeta significativamente a microcirculação. Notavelmente, um estudo pré-clínico recente usando um modelo ovino demonstrou que a vaECMO pulsátil poderia melhorar a microcirculação, sugerindo que configurações específicas de suporte mecânico podem oferecer benefícios adicionais. 

Conclusão 

O choque cardiogênico continua sendo um desafio clínico, especialmente devido à sua alta taxa de mortalidade e ao papel crítico das alterações microcirculatórias em sua progressão. Apesar dos avanços no manejo macrocirculatório, a integração eficaz das avaliações microcirculatórias no tratamento é limitada pela complexidade e acessibilidade dos métodos atuais.