CBMI 2024: Atualizações em ECMO

ECMO-VV 

 A ECMO (Oxigenação por Membrana Extracorpórea) é um suporte vital que permite a troca gasosa em pacientes com síndrome respiratória aguda, reduzindo a necessidade de ventilação mecânica invasiva. A ventilação mecânica pode causar volutrauma e barotrauma aumentando a mortalidade em pacientes com síndrome respiratória. 

Pacientes com relação relação P/F < 80 por 6 horas ou < 50 por 3 horas.e hipercapnia com pH < 7,25 são candidatos à ECMO. 

Contraindicações relativas incluem idade avançada e procedimentos mecânicos recentes. A mortalidade aumenta linearmente com a idade, mas não há um limite de idade definido para contraindicações à ECMO. A avaliação funcional do paciente é essencial, considerando a qualidade de vida e a capacidade de realizar atividades diárias. Contraindicações absolutas incluem pacientes em estado terminal. 

– Subfenótipos de SDRA 

Um estudo japonês classificou pacientes com SDRA em três subfenótipos: dry type (tipo seco), wet type (tipo úmido) e fibrótico.  O dry type apresenta vidro fosco difuso, enquanto o wet type tem consolidação significativa. O fibrótico indica um estágio avançado da doença.  

– Posição Prona em ECMO 

Estudos mostraram que a posição prona não demonstrou benefícios significativos em termos de mecânica pulmonar ou mortalidade em pacientes em ECMO. A posição prona é uma estratégia de recrutamento, mas não se mostrou eficaz em melhorar os resultados em ECMO. 

– Anticoagulação em ECMO 

A anticoagulação é uma questão crítica, com 73% dos centros utilizando heparina não fracionada. O sangramento é uma complicação comum, com a maioria ocorrendo no local de canulação ou na via aérea superior. O monitoramento da anticoagulação deve ser feito com atenção, utilizando diferentes métodos como TTPA e outros testes de coagulação. 

A ECMO é uma intervenção complexa que requer uma avaliação cuidadosa dos critérios de inclusão e contraindicações. A compreensão dos subfenótipos de SARA, a avaliação da idade e a monitorização da anticoagulação são fundamentais para o sucesso do tratamento. A posição prona e o uso de ultrassom são estratégias que devem ser consideradas no manejo de pacientes em ECMO. 

Quando indicar ECMO-VA 

A ECMO-VA drena sangue do lado venoso e retorna ao lado arterial, podendo ser de canulação periférica ou central. Ela pode atuar como uma ponte para transplante, recuperação ou decisão clínica em casos de choque cardiogênico. 

Contraindicações para ECMO-VA 

– Doença neoplásica irreversível, lesão cerebral, anóxia irreversível e idade avançada (agora individualizada). 

– Importância de considerar custos e a relação custo-efetividade da ECMO. 

A decisão de iniciar a ECMO deve ser feita com base em scores clínicos, como o SAVE – ECMO que avalia a condição do paciente. A implementação precoce é recomendada em casos de falência cardíaca aguda refratária SCAI D ou E, com níveis elevados de lactato e uso de vasopressores, além da canulação durante uma PCR que será abordada a seguir. 

 Estudos mostram que a implementação precoce após parada cardíaca (menos de 30 minutos) resulta em 30% de sobrevida, enquanto a tardia (mais de 30 minutos) resulta em apenas 8,7%. 

ECPR – A utilização da ECMO durante PCR 

A ECMO é uma técnica utilizada em situações críticas, como a parada cardíaca, especialmente em casos de parada cardíaca fora do hospital, que apresentam um prognóstico muito ruim. 

O ECPR (Ressuscitação Pulmonar Extracorpórea) pode ser uma opção interessante, pois restaura a perfusão por um tempo, permitindo a resolução do problema antes de intervenções como Intervenção Coronária Percutânea ou trombectomia. 

A implementação do ECPR pode ser difícil devido à sua natureza invasiva e ao custo elevado, especialmente em ambientes hospitalares. Existem limitações técnicas e logísticas que devem ser consideradas, como a necessidade de uma equipe treinada e a disponibilidade de equipamentos. 

Dados e resultados de estudos 

A literatura atual apresenta dados variáveis sobre a eficácia do ECPR. Um estudo retrospectivo francês, que analisou uma grande base de dados, mostrou uma taxa de sobrevivência muito baixa em pacientes com parada cardíaca. Um estudo observacional com 10 pacientes selecionados para ECPR mostrou uma taxa de sobrevivência de 53%, destacando a importância de um sistema de cuidados bem organizado. 

Já outros estudos, como o ARREST, mostraram resultados encorajadores, com quase 50% de sobrevivência no grupo de ECMO e melhorias significativas nos resultados neurológicos. 

Existem atualmente quatro RCTs em andamento, com alguns mostrando resultados positivos em termos de sobrevivência e prognóstico neurológico. 

A seleção de pacientes é crucial, e critérios rigorosos devem ser aplicados, como tempo de parada, ritmo inicial e condições clínicas. A análise de dados retrospectivos sugere que fatores como a presença de ritmo chocável e tempo de fluxo baixo são preditores importantes de sobrevivência. 

 

Conclusão e mensagem prática

O ECPR pode ser uma opção viável em um grupo bem selecionado de pacientes, mas requer um sistema de saúde bem organizado e mais pesquisas para definir melhor os critérios de seleção e a logística necessária para sua implementação.