Prova de Residência Médica: GO - Anticoncepção

O processo seletivo para o médico conquistar a sua vaga em um programa de residência exige dedicação e estudo. Esse processo pode ser de vários formatos, dependendo da instituição pleiteada. Entretanto, a grande maioria envolve algum tipo de avaliação cognitiva, como provas objetivas ou discursivas.

Em relação ao conteúdo exigido, o grande foco da maioria das provas é avaliar o candidato sob a ótica de um médico generalista, ou seja, a maioria dos conteúdos cobrados estão relacionados aos conhecimentos requeridos para o médico não especialista.

Na Ginecologia e Obstetrícia, alguns temas são hot topics e sempre estão aparecendo nas provas. Um deles, com certeza é a contracepção. O médico precisa conhecer os principais métodos hormonais e não hormonais, conhecer seus mecanismos de ação, orientar o uso correto daqueles que dependem do uso pelo paciente (orais ou injetáveis) e principalmente conhecer as principais contraindicações.

Outros temas presentes nos últimos anos são a contracepção no pós-parto e a contracepção de emergência.

Abaixo, alguns tópicos que não devem ser deixados de lado no estudo aprofundado.

Métodos contraceptivos disponíveis no Brasil

Anticoncepção corresponde ao uso de métodos e técnicas com a finalidade de impedir que o relacionamento sexual resulte em gravidez. Os métodos anticoncepcionais podem ser classificados de várias maneiras. Reconhecem-se dois grupos principais:

1. Reversíveis.
2. Definitivos.

Os métodos reversíveis são:

1. Comportamentais (tabelinha).
2. De barreira (preservativos).
3. Dispositivos intrauterinos.
4. Hormonais (orais, injetáveis, adesivo e anel).
5. De emergência (oral e DIU).

Os métodos definitivos são os cirúrgicos:

1. Esterilização cirúrgica feminina (laqueadura).
2. Esterilização cirúrgica masculina (vasectomia).

 

Métodos comportamentais

Assunto presente recentemente em algumas provas, o conhecimento sobre o período fértil. A tabelinha, também conhecida como Ogino-Knaus, é um método contraceptivo comportamental que se baseia em cálculos que permitem à mulher saber qual é o seu dia fértil. A mulher que faz uso do método da tabelinha não deve ter relações sexuais nos dias próximos ao período de ovulação.

Conhecer o padrão menstrual é simples, basta anotar o primeiro dia de cada menstruação. O ciclo corresponde ao primeiro dia da menstruação até o dia que antecede o fluxo menstrual seguinte.

Após anotar o padrão menstrual, é necessário conhecer a data do período fértil. Para calculá-lo, o procedimento é o seguinte:

• Subtraia 18 do total de dias do ciclo mais curto. Esse valor será o início do período fértil;
• Subtraia 11 do total de dias do ciclo mais longo. Esse valor será o fim do período fértil.

Supondo que o ciclo menstrual mais longo tenha 30 dias e o ciclo mais curto tenha 25 dias, temos:

• Início do período fértil = 25-18 = 7º dia.
• Fim do período fértil = 30-11= 19º dia.

Sendo assim, de acordo com o exemplo, a mulher não poderá ter relações sexuais desprotegidas entre o 7º e o 19º dia do seu ciclo menstrual.

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Critérios de elegibilidade e contraindicações

Os critérios de elegibilidade de um método anticoncepcional são definidos pelo conjunto de características apresentadas pelo(a) candidato(a) ao uso de um determinado método, e que indicam se aquela pessoa pode ou não o utilizar.

Eles são divididos em quatro categorias, conforme a tabela abaixo:

 

Categoria	Avaliação clínica	Pode ser usado?
Categoria 1	Use o método em qualquer circunstância	Sim (Use o método)
Categoria 2	Uso permitido, em geral
Categoria 3	Em geral, não se recomenda o uso do método a menos que outros métodos, mais adequados não estejam disponíveis ou sejam aceitáveis	Não (Não use o método)
Categoria 4	O método não deve ser usado

 

Contracepção pós-parto

No puerpério não é necessário aguardar que a mulher volte a menstruar para que inicie o uso de um método contraceptivo. O retorno da ovulação é variável, sendo imprevisível o regresso da fertilidade. Cabe avaliar com a puérpera as opções de métodos disponíveis, incentivar a manutenção do aleitamento materno exclusivo, por no mínimo seis meses e promover ações de educação em saúde e orientação aos casais.

As indicações para o uso do método variam de acordo com o fato da mulher estar ou não amamentando e o tempo decorrido após o parto.

O dispositivo intrauterino (DIU) é um método seguro e efetivo apresentando taxa de continuação mais elevada que os contraceptivos hormonais orais, condons, diafragmas, espermaticidas e métodos naturais. Atualmente, o Ministério da Saúde preconiza o uso do DIU T Cu 380-A, na saúde pública.

O mecanismo de ação do DIU de cobreestá relacionado à sua ação de corpo estranho na cavidade uterina, que afeta a capacidade de migração do espermatozóide e/ou implantação ovular. Em relação a inserção no puerpério, deve ser feita nas primeiras 48 horas pós-parto ou após 30 dias.

No puerpério imediato (pós-parto, pós-cesariana ou pós-aborto), a inserção imediata deverá ser evitada em caso de: atonia uterina, hemorragia, infecção uterina e amniorrexe há mais de 18 horas.

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Contracepção de emergência

A Anticoncepção de Emergência (AE) é um método anticonceptivo que pode evitar a gravidez após a relação sexual. O método, também conhecido por “pílula do dia seguinte”, utiliza compostos hormonais concentrados e por curto período, nos dias seguintes da relação sexual.

Diferente de outros métodos anticonceptivos, a AE tem indicação reservada a situações especiais ou de exceção, com o objetivo de prevenir gravidez inoportuna ou indesejada

Há duas formas de oferecer a AE. A primeira, conhecida como regime ou método de Yuzpe, utiliza anticonceptivos hormonais orais combinados (AHOC) de uso rotineiro em planejamento familiar e conhecidos como “pílulas anticoncepcionais”.

A segunda forma de realizar a AE é com o uso de progestágeno isolado, o levonorgestrel, na dose total de 1,5mg, dividida em 2 comprimidos iguais de 0,75mg, a cada 12 horas, ou 2 comprimidos de 0,75mg juntos, em dose única.

O mecanismo de ação da AE é ponto de muito interesse tanto de usuárias, como de provedores de saúde. O mecanismo de ação varia bastante conforme o momento do ciclo menstrual em que a AE é administrada. Assim, se utilizada na primeira fase do ciclo menstrual, antes do pico do hormônio luteinizante (LH), a AE altera o desenvolvimento dos folículos, impedindo a ovulação ou a retardando por vários dias.

A ovulação pode ser impedida ou retardada em quase 85% dos casos e, nessas circunstâncias, os espermatozóides não terão qualquer oportunidade de contato com o óvulo. Na segunda fase do ciclo menstrual, após a ovulação, a AE atua por outros mecanismos.

Nesses casos, a AE altera o transporte dos espermatozóides e do óvulo nas trompas. O mais importante é que a AE modifica o muco cervical, tornando-o espesso e hostil, impedindo ou dificultando a migração dos espermatozóides do trato genital feminino até as trompas, em direção ao óvulo.

Sugestões de artigos

• Finotti, Marta Manual de anticoncepção / Marta Finotti. – São Paulo: Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia (FEBRASGO), 2015.
• World Health Organization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. 5th ed. Geneva; 2015:276p. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/181468/9789241549158_eng.pdf?sequence=9
• Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde da Mulher. Anticoncepção de Emergência: perguntas e respostas para profissionais de saúde/Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas Estratégicas – Brasília: Ministério da Saúde, 2005