Quais as recomendações para anestesia regional em pacientes com Covid-19?

Em se tratando de uma epidemia onde o agente causador é de alta e fácil transmissibilidade, é muito importante que medidas de segurança sejam protocoladas a fim de diminuir a exposição e possibilidade de contágio entre os profissionais que lidam diretamente com pacientes positivos ou suspeitos de Covid-19. A anestesia geral, pelo contato direto com vias aéreas, é um procedimento de alta periculosidade em se tratando de contaminação aérea da equipe envolvida, sendo o risco de transmissão de Covid-19, 6,6 vezes maior nos grupos expostos a essa técnica.

Além disso, as condutas que devem ser adotadas durante a realização da anestesia geral, como intubação em sequência rápida por exemplo, podem levar a iatrogenias e complicações que aumentam ainda mais sua transmissão. Adicionalmente, a anestesia loco regional proporciona uma analgesia pós operatória bastante efetiva, diminuindo a necessidade do uso de analgésicos venosos que podem interagir de forma negativa com os fármacos utilizados no tratamento do Covid-19.Essa técnica também diminui a incidência de náuseas e vômitos pós-operatórios em comparação com a anestesia geral, outro fator de desconforto e aumento de transmissão do vírus através dos fômites.

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Até o momento, não existem estudos que demonstrem contraindicações ao uso de técnicas regionais em pacientes com Covid-19. Mesmo técnicas de bloqueio de neuroeixo não apresentaram contraindicações nem piora do estado clínico do paciente.

Devido a isso, optar por técnicas de bloqueio loco regional é sempre melhor nesses pacientes. As sociedades regionais de anestesia de vários países se juntaram a fim de fornecer ao profissional anestesista, recomendações práticas para o manejo seguro desses pacientes, tanto dos diagnosticados como dos suspeitos de infecção.

Visita pré-anestésica

A avaliação pré-anestésica deve ser bastante minuciosa. Todos os pacientes devem ser considerados positivos, mesmo com exames negativos, e as medidas protetoras utilizadas. Em pacientes com sinais e sintomas e testes positivos, medidas de suporte devem ser administradas. Alguns fatores são importantes e específicos para pacientes com Covid-19 e devem ser levados em conta:

• As medicações utilizadas devem ser sempre registradas. A hidroxicloroquina afeta diretamente o sistema cardíaco, podendo levar a arritmias graves com parada cardiorespiratória.
• Avaliação da função respiratória com análise de sinais e sintomas de insuficiência respiratória, contagem da frequência respiratória e saturação de oxigênio.
• Avaliação cardiológica, uma vez que muitos pacientes apresentam hipotensão arterial e instabilidade hemodinâmica. Avaliar eletrocardiograma, pressão arterial, frequência cardíaca e perfusão periférica.
• Coagulograma pois muitos pacientes fazem uso regular de anticoagulantes devido ao efeito trombogênico do SARS CoV-2. Em casos de trombocitopenia não realizar bloqueio regionais.
• Hepatograma e análise renal para avaliar grau de lesão hepática e renal principalmente em pacientes graves.

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Cuidados durante o procedimento

• Preparo da sala cirúrgica e equipe com todas as recomendações de proteção para o Covid-19.
• Os procedimentos regionais não são considerados geradores de aerosóis, portanto o uso de máscara N-95 pode ser reservado para procedimentos com alto potencial de conversão para anestesia geral.
• Todos os pacientes devem estar utilizando máscara cirúrgica.
• Na sala de cirurgia apenas as medicações e aparelhos que serão utilizados para a realização do bloqueio devem estar disponíveis e protegidos.
• Realizar bloqueios que tenham mínimo impacto na ventilação do paciente. Cuidado extra com bloqueios de plexo alto e peridural torácica. Evitar fazê-los.
• Avaliar risco benefício de uso de cateter peridural contínuo.
• Sempre que possível utilizar USG para diminuir o índice de falhas e de lesões nervosas. O aparelho de ultrassom deve ser desinfectado logo após sua utilização.
• Não há necessidade de ajuste de doses dos anestésicos locais.
• Sempre que possível o profissional mais experiente deve realizar o bloqueio.

Outros cuidados

Em bloqueios de neuroeixo é frequente o aparecimento de episódios de hipotensão, pois o vírus SARS CoV-2, se liga aos receptores da enzima conversora de Angiotensina II, interferindo no seu bom desempenho. Porém, esses episódios de hipotensão são fugazes e de média intensidade e reagem bem a administração de vasopressores comuns.

Outras recomendações relacionadas a prática de bloqueios regionais nesses pacientes são: fazer a recuperação anestésica na mesma sala em que foi realizado o procedimento e sempre estar preparado para uma possível conversão para a anestesia geral, com todo o material de proteção e protocolo de condutas anestésicas checados. Apesar das recomendações aceitarem o uso de máscaras cirúrgicas pela equipe nesses tipos de procedimento, sabe-se que qualquer manipulação de pacientes positivos, pode gerar maior chance de contaminação, o que torna obrigatório a presença de EPI completa em todos os procedimentos, caso necessário, e o uso de máscaras cirúrgicas aceitável, naqueles locais onde há escassez de material de proteção.

A sedação deve ser evitada, porém se houver grande necessidade, realizar de forma leve para que não haja grande interferência na capacidade respiratória do paciente. Em relação a oxigenioterapia, esta deve ser feita com baixo fluxo (somente o suficiente para manter uma boa saturação) com cateter nasal colocado embaixo da máscara cirúrgica, ou como melhor hipótese, o uso de máscara de oxigênio protegida pela máscara cirúrgica, para que haja menor chance de dispersão de aerossóis.

Em se tratando de procedimentos cirúrgicos em época de pandemia por Covid-19, a realização de bloqueios loco regionais se mostra como uma alternativa bastante segura e eficaz principalmente em relação a contaminação do ambiente e equipe envolvida no procedimento desde que sejam seguidos todos as técnicas e normas de segurança criteriosamente.

Referências bibliográficas:

• Lima RM et all.Recomendações para realização de anestesia loco‐regional durante a pandemia de COVID‐19.Brazilian Journal of Anesthesiology. 2020 Mar-Abr;70(2):159-164.
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