A dor é um sintoma complexo que acomete milhões de pessoas em todo o mundo. Possui diferentes etiologias e, portanto, necessita de uma abordagem multidisciplinar e individualizada, envolvendo terapias farmacológicas e não-farmacológicas para o seu tratamento, que busca dar alívio ao paciente, melhorando sua função, humor e qualidade de vida.
Os opioides são fármacos amplamente utilizados no tratamento da dor aguda e da dor oncológica. Apresentam diversas vias de administração – oral, intravenosa, subcutânea, transdérmica e retal – cada uma com suas vantagens e desvantagens e escolhidas de acordo com as características farmacológicas do opioide e condições inerentes ao paciente.
Opioides transdérmicos
No Brasil, os opioides disponíveis pela via transdérmica (TD) são o fentanil e a buprenorfina. As principais vantagens desta via são:
– Fácil aplicação (através de adesivos);
– Utilização em pacientes confusos, muito debilitados ou intolerantes a administração oral (náuseas ou vômitos);
– Conforto em relação à posologia (a troca do adesivo pode ser feita a cada 3 dias para o fentanil e 7 dias para a buprenorfina);
– Mínima interferência com as atividades diárias;
– Menor incidência de efeitos colaterais;
Já como desvantagens, temos:
– Dificuldade na titulação da dose de forma rápida
– Início de ação lento
– Circulação do fármaco pelo organismo após a remoção do adesivo
O fentanil é um opioide sintético forte, com uma potência 100x maior que a morfina. Apresenta alta lipossolubilidade, o que lhe permite passar facilmente pelas membranas celulares. É metabolizado no fígado, pelo sistema do citocromo P450, dando origem a metabólitos inativos, os quais são eliminados pelos rins. Os adesivos transdérmicos de fentanil estão disponíveis nas formulações de 12, 25, 50, 75 e 100 mcg/h na circulação sistêmica, o que representa aproximadamente 0,3; 0,6; 1,2; 1,8 e 2,4mg por dia, devendo ser trocados a cada 3 dias.
Já a buprenorfina é um opioide semissintético forte, agonista parcial do receptor µ e antagonista ĸ. Também com uma potência de 100x a da morfina e alta lipossolubilidade. Metabolizada no fígado pelo sistema do citocromo P450, dá origem a norbuprenorfina com potência 40x menor que sua antecessora. Oitenta a 90% da buprenorfina é eliminada pela via biliar ou por recirculação entero-hepática, o que permite que este fármaco seja utilizado com segurança em pacientes idosos e nos portadores de insuficiência renal. Os adesivos transdérmicos estão disponíveis em formulações de 5, 10, 20, 30 e 40mg, o que corresponde, respectivamente, liberações de 5mcg/h, 10mcg/h, 20 a 35mcg/h (dependendo do fabricante), 52mcg/h e 70mcg/h, devendo ser trocados a cada 4 ou 7 dias (dependendo do fabricante).
Os adesivos devem ser aplicados em uma superfície plana, em local visível e sem pelos, preferencialmente na parte superior do corpo (braços e tórax). A pele não deve estar ferida ou irritada e deve ser higienizada antes da aplicação somente com água, não utilizando sabão, álcool, óleos ou dispositivos abrasivos. Os pacientes devem ser orientados a evitar a exposição do adesivo a fontes diretas de calor, como banhos quentes prolongados, saunas e sol. Não devem ser usados por gestantes e lactantes, pacientes usuários de inibidores da monoamina oxidase (IMAOs) e evitados em pacientes com histórico de prolongamento do intervalo QT e com função respiratória gravemente comprometida.
Uma revisão sistemática foi realizada recentemente comparando a eficácia e a segurança do fentanil e da buprenorfina TD, entre si e em relação a opioides orais (morfina, oxicodona e metadona) em pacientes oncológicos. Os achados mostram que os opioides transdérmicos possuem eficácia analgésica similares aos opioides orais, com menor incidência de efeitos adversos e melhor aceitação pelos pacientes.
Quando comparados entre si, a buprenorfina TD mostrou eficácia similar ao fentanil TD em pacientes oncológicos, sendo preferida nos casos de insuficiência renal devido a sua farmacocinética. Além disso, apresentou menor fenômeno de tolerância (necessitando de menores acréscimos de dose em comparação ao fentanil TD), menor incidência de constipação intestinal e efeito teto na depressão respiratória sem efeito teto analgésico, o que impacta positivamente sua segurança e risco de abuso. Devido a sua alta afinidade e lenta dissociação do receptor µ, os sintomas de abstinência são geralmente leves em intensidade com um início tardio de mais de 72 horas e mais suaves quando comparados à morfina e ao fentanil. Essas características fazem da buprenorfina TD uma ótima opção no tratamento da síndrome de abstinência à opioides.
Outra revisão sistemática, publicada em 2020, avaliou o uso da buprenorfina TD, na dor aguda pós-operatória, em pacientes submetidos a diversos procedimentos cirúrgicos. A maioria dos estudos evidenciou valores semelhantes ou menores para o escore de dor pós-operatória, consumo de analgésicos de resgate e satisfação do paciente quando a buprenorfina TD foi comparada com placebo, tramadol e anti-inflamatórios.
Resumo
Os opioides transdérmicos são muito seguros e eficazes no controle da dor, principalmente em pacientes que não toleram a via oral, com menor incidência de efeitos colaterais, risco de abuso e dependência. Melhoram a qualidade de vida do paciente com mínima interferência nas suas atividades cotidianas, criando um ambiente propício à manutenção do tratamento de base.
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