Infusão contínua de dextrocetamina e dor pós-operatória

Vista pela maioria dos anestesistas como um verdadeiro trunfo, a dextrocetamina é a queridinha de muitos e geralmente odiada por poucos. Com uma ampla variedade de doses descritas, pode ser titulada desde doses mínimas analgésicas até doses maiores, com poder de induzir anestesia dissociativa, é peça fundamental e indispensável no portfolio da “maleta” do anestesista.

Literatura

O ano de 2018 foi palco para a apresentação de dois importantes estudos sobre o uso infusão contínua de dextrocetamina no contexto da dor pós-operatória que ajudaram a selar tal benefício. O primeiro foi um guideline liderado pela ASA e demais sociedades responsáveis sobre infusão de dextrocetamina e manejo da dor aguda. O consenso foi divido em seis questionamentos descritos a seguir, e suas respectivas respostas elencadas pelo comitê organizador de acordo com o grau de evidência.

Quais pacientes e condições de dor aguda devem ser considerados ao tratamento com dextrocetamina em infusão?

Resposta: Condições operatórias dolorosas, pacientes com dependência ou tolerância a opioides. Pacientes com apneia obstrutiva do sono são candidatos com o intuito de limitar o uso de opioides.

Qual dose é considerada subanestésica, e, existem evidencias que suportam essa faixa de dose para o tratamento da dor aguda pós-operatória?

Resposta: O consenso não encoraja doses em bolus maiores que 0,35 mg/kg e infusões superiores a 1 mg/kg/hr sem monitorização intensiva. Também relata que doses baixas entre 0,1 e 0,5 mg/kg podem ser o equilíbrio adequado entre analgesia e ausência de efeitos colaterais.

Quais evidências suportam a infusão de dextrocetamina com opioides e outras terapias analgésicas para analgesia perioperatória?

Resposta: Concluíram que há evidência moderada na dose subanestésica de 0,35 mg/kg em bolus e infusões não superiores a 1mg/kg/hr como adjunto a opioides na diminuição da dor aguda pós-operatória.

Quais são as contraindicações da infusão de dextrocetamina para tratamento de dor aguda?

Resposta: Evidências sugerem que deve ser evitada em pacientes com doença cardiovascular não controlada, gestação e ou psicose ativa. Também deve ser evitada em pacientes com disfunção hepática grave e usada com cautela em pacientes com disfunção moderada. Pacientes com hipertensão intracraniana e ou intraocular também não são candidatos à terapia.

Qual a evidência do uso de dextrocetamina não parenteral para tratamento da dor aguda?

Resposta: O uso de cetamina inalatória tem benefícios no tratamento de dor aguda promovendo não só analgesia, mas também sedação e amnésia. Para a apresentação oral as evidências são menos robustas com alguns relatos de benefícios curtos em alguns indivíduos.

Há alguma evidência do uso de cetamina em bomba controlada pelo paciente (PCA)?

Resposta: Existem evidências limitadas para o uso de cetamina como agente único em bomba PCA para dor aguda e evidência moderada para o uso em conjunto com opioide no tratamento da dor aguda e no perioperatório.

O segundo trabalho, não menos importante, lançado no final de 2018 (após a publicação do guideline) é uma revisão sistemática da Cochrane sobre cetamina intravenosa no perioperatório e dor aguda pós-operatória em adultos. O uso da cetamina no período perioperatório diminuiu o consumo de opioide nas 24 e 48 horas com evidência moderada, reduziu a dor em repouso nas 24 e 48 horas com evidencia alta, e ao movimento nas 24 e 48 horas com evidência moderada. A ocorrência dos efeitos colaterais no sistema nervoso central foi ligeiramente maior nos grupos tratados com cetamina (5%) em relação aos grupos controle (4%). Nenhuma análise de dose foi possível devido à ampla variabilidade de doses utilizadas nas intervenções dos estudos base, sendo as doses predominantes de bolus variando de 0,25 a 1 mg/kg e infusões variando de 2 a 5 mcg/kg/min.

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Diante das evidências apontadas, torna-se difícil contestar que essa droga é verdadeiramente um trunfo na história da anestesia. Ambos estudos encontram-se disponíveis para leitura na íntegra no site Pubmed e no site de suas revistas de origem.