Eventos hemorrágicos no paciente crítico

Episódios hemorrágicos severos, com necessidade de transfusão, são um desafio enfrentado por médicos intensivistas diariamente. As decisões de transfusão, que são fundamentais para o resultado clínico, muitas vezes baseiam-se de forma insatisfatória apenas nos níveis de hemoglobina (Hb). Desde 1999, o limite utilizado para guiar a indicação de transfusão sanguínea é Hb < 7g/dL. Entretanto, essa população de pacientes críticos é heterogênea, cuja causa de sangramento pode variar amplamente, possuindo, portanto, indicações de transfusão sanguínea diferentes entre esses pacientes. As causas de sangramento em pacientes críticos são numerosas, e incluem, entre outras, perda sanguínea aguda perioperatória, úlcera péptica hemorrágica, sepse, cirrose hepática, hemólise, etc.

A monitorização do paciente é imprescindível e pode ajudar nesta tomada de decisão. Um estudo randomizado, controlado e cego realizado por Zeroual et al. mostrou que o uso da saturação venosa central de oxigênio diminuiu o número de transfusões em pacientes submetidos à cirurgia cardíaca.

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Estudos sobre eventos hemorrágicos

Publicações recentes apoiam estudos prévios que mostram que protocolos restritivos de transfusão sanguínea melhoram o prognóstico do paciente, reduzem morbimortalidade e tempo de internação, além de custar menos, já que esses produtos derivados do sangue são caros e escassos.

Outra estratégia a fim de reduzir o número de transfusões é o uso do cell saver, dispositivo já conhecido no ambiente cirúrgico. Através de um processamento do sangue coletado, ele seleciona hemácias boas e as torna aptas para infusão, reduzindo assim a necessidade de transfusão de hemácias alogênicas com seus riscos associados de complicações infecciosas e não-infecciosas. 

Em relação ao manejo do sangramento associado a terapia antiplaquetária, a recomendação é de que o tratamento etiológico através de intervenção cirúrgica ou endoscópica sejam as medidas primárias a serem tomadas. A reversão da terapia antitrombótica por transfusão de plaquetas ou mesmo agentes neutralizantes específicos devem ser considerados como medidas secundárias.

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Considerações

Ainda não existem diretrizes de transfusão sanguínea específicas para pacientes críticos. Além do limite inferior consagrado de 7g/dL de Hb, uma monitorização minimamente invasiva, utilização de equipamentos já conhecidos no ambiente cirúrgico, além de medidas primárias de tratamento do sangramento podem ajudar na prevenção e tomada de decisão para transfusão sanguínea dentro da UTI.

Referências bibliográficas:

•  Rauer MJ, Neef V, Berra L. Severe bleeding in the ICU. Curr Opin Anaesthesiol. 2021 Aug 1;34(4):530-536. doi: 10.1097/ACO.0000000000001019. PMID: 34039847.
• Hébert PC, Wells G, Blajchman MA, et al. A multicenter, randomized, controlled clinical trial of transfusion requirements in critical care. N Engl J Med 1999; 340:409–417. doi: 10.1056/NEJM199902113400601
• Zeroual N, Blin C, Saour M, et al. Restrictive transfusion strategy after cardiac surgery. Anesthesiology 2021; 134:370–380. doi: 10.1097/ALN.0000000000003682