Dor neuropática: abordagem farmacológica

O tratamento da dor neuropática é complexo assim como sua fisiopatologia. As lesões ou doenças envolvendo o sistema somatossensorial podem, paradoxalmente, não levar apenas a perda de função mas também aumentar a sensibilidade à dor e levar à dor espontânea. 

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Tratamento da dor neuropática

O tratamento farmacológico de primeira linha envolve antidepressivos tricíclicos (principalmente amitriptilina), alfa-2-delta ligantes (gapabentina, pregabalina), inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (venlafaxina e duloxetina), lidocaína tópica (indicado para dor neuropática periférica localizada quando a 5%, com boa tolerabilidade e segurança) e carbamazepina (fármaco de primeira linha nos casos de neuralgia do trigêmeo). 

Os antidepressivos tricíclicos inibem a recaptação de serotonina e noradrenalina nos terminais pré-sinápticos, aumentando a capacidade da via descendente inibitória – no entanto, como atuam também em diversos receptores como alfa-1-adrenergicos, histaminérgicos e colinérgicos muscarínicos acabam apresentando diversos efeitos colaterais, diferentemente dos antidepressivos duais. 

E se tratando de anticonvulsivantes, os principais representantes são os gabapentinoides, que têm sua ação analgésica por meio da modulação do canal de cálcio do tipo N- além de atuar também em receptores tipo NMDA -, a  carbamazepina e a oxcarbazepina, seu metabólito. 

As medicações que estão envolvidas no tratamento de primeira linha da dor neuropática são, em sua maioria, classificadas como C1, ou seja, não necessitam da Notificação de Receita Especial Amarela, apenas é exigido o Receituário de Controle Especial que deverá ser preenchido em duas vias (1a via – “Retenção da farmácia ou drogaria” e 2a VIA – “Orientação do paciente”). A vantagem atual mais importante advinda desse fato é a atual disponibilidade da Receita Digital Especial (branca) no site do Conselho Regional de Medicina. 

Segunda linha de tratamento

Já no tratamento de segunda linha para essa patologia, de acordo com a classificação da IASP (International Association for the Study of Pain), está o tramadol, um opioide sintético de ação central que exerce seu efeito ao atuar em receptores opioides além de inibir recaptação de noradrenalina e serotonina, estimulando o sistema descendente inibitório da dor. Este opioide é uma mistura racêmica de dois enantiômeros, contendo 50% do enantiômero (+), que inibe a recaptação de serotonina, e 50% do enantiômero (-), que inibe a recaptação de noradrenalina – ambos agem sobre os receptores opioides. Para alguns autores, a capsaicina tópica em alta concentração, ou seja, a 8% (essa formulação será disponibilizada em breve no Brasil) também seria um fármaco de segunda linha, com resultados melhores após sua aplicação por 60 minutos, para casos de neuralgia pós herpética e por 30 minutos, para casos de neuropatias relacionadas ao HIV. 

Uma possível mudança nos futuros guidelines será a mudança da pregabalina para a categoria de “tratamentos farmacológicos de segunda linha” – uma recente publicação na Revista Pain em 2020 mostrou sua limitada eficácia ao ser comparada à nortriptilina e à duloxetina em se tratando de desfechos de redução de dor e efeitos colaterais indesejáveis.  

Terceira linha de tratamento da dor neuropática

Na terceira linha de tratamento, temos os opioides fortes (oxicodona, buprenorfina, morfina, tapentadol). Estes podem ser considerados no início do tratamento de pacientes selecionados, como aqueles com dor intratável de alta gravidade, exacerbações episódicas de dor intensa ou dor neuropática do câncer. No Brasil, a Notificação de Receita Especial Amarela é exigida ao se prescrever um opioide forte, o que adiciona ao paciente uma dificuldade a mais no seu acesso à medicação. No entanto, para a oxicodona (um agonista opioide que pode ser encontrada na forma de comprimidos de liberação cronogramada) e para a buprenorfina (um agonista mu e antagonista kappa disponível no Brasil pela via transdérmica) apenas o Receituário de Controle especial é exigido.  

O tapentadol, foi recentemente disponibilizado no Brasil – no caso de dores crônicas, seu uso tem mostrado efeitos para neuropatia periférica diabética e dor lombar. É um opioide que exerce sua ação no receptor opoide e também na inibição da recaptação de noradrenalina. Ele tem pouca ação na inibição da recaptação de serotonina, o que o deixa em vantagem em relação ao tramadol com relação a alguns efeitos adversos.  

Mensagem prática:

O tratamento da dor neuropática é complexo e temos um grande arsenal terapêutico disponível.  A abordagem deve ser realizada com base na intensidade da dor, perfil de efeitos colaterais, acessibilidade ao medicamento e preferências do próprio paciente. Um ponto importante para direcionar o tratamento é considerar também a presença de comorbidades, por exemplo, priorizar um antidepressivo caso o paciente também tenha depressão e ansiedade.