Dor lombar: qual abordagem de bloqueio utilizar?

O bloqueio espinhal é a técnica anestésica mais comum utilizada para realização de procedimentos de membros inferiores e abdômen inferior e um dos efeitos colaterais mais comuns é o desenvolvimento de lombalgia pós-bloqueio.  

Esse quadro álgico é caracterizado por um desconforto progressivo no local da punção sem irradiação ou comprometimento radicular. Possui uma incidência de até 29% e tem como causa principal o trauma local direto ocasionado pela punção ou um estiramento dos músculos paraespinhais devido ao relaxamento causado pelo bloqueio. 

O bloqueio espinhal pode ser realizado de forma mediana e paramediana, cada uma com seus benefícios específicos, principalmente em relação a maior facilidade da técnica. A técnica mediana, apesar de mais desafiadora, é a mais utilizada e todos os ligamentos são atravessados pela agulha de punção durante a realização do bloqueio, o que difere da técnica paramediana onde os ligamentos supraespinhoso e interespinhoso são poupados. 

O objetivo de um recente estudo sobre o tema é comparar a incidência de lombalgia pós bloqueio espinhal entre as técnicas mediana e paramediana de punção em pacientes femininas adultas e obesas. 

Leia mais: Como abordar a dor lombar?

Métodos 

Esse estudo foi realizado com o total de 120 pacientes femininas, entre 20 e 50 anos com IMC de 30-40Kg/m2, ASA 2, submetidas a cirurgias de abdômen inferior e períneo sob anestesia espinhal. Pacientes submetidas à cirurgia de emergência, ou que já possuíam alguma condição ou cirurgia lombar anterior ou bloqueio espinhal anterior ou estavam fazendo uso de alguma medicação analgésica, foram excluídas do estudo. 

As pacientes foram divididas em dois grupos de 60 pacientes, onde um foi realizado a aproximação mediana (grupo M) e no outro, a aproximação paramediana (grupo P). 

O bloqueio foi realizado respeitando todas as técnicas de segurança e assepsia, e realizado com as pacientes sentadas, com agulha 25G (Whitacre) a nível L3-L4 ou L4-L5 com bupivacaína hiperbárica a 0,5%. Cada punção da pele foi considerada como uma tentativa. Foram avaliados a incidência e intensidade de dor lombar em 7 dias, um mês e dois meses após o bloqueio. 

Resultados 

Foram avaliadas um total de 120 pacientes divididas em dois grupos (grupo M e grupo P) de 60 pacientes cada de acordo com a técnica realizada. As idades e índice de massa corpórea foram semelhantes entre os dois grupos. Além disso, em relação ao número de tentativas de bloqueio, os dois grupos foram bem semelhantes. 

A incidência de dor lombar foi de 36,6% no grupo M e 18,33% no grupo P no período de sete dias pós bloqueio. A incidência de dor foi significativamente menor no grupo P, comparado ao grupo M na primeira semana pós bloqueio, porém não apresentou diferença significativa nos meses subsequentes. 

Também não houve grande diferença na intensidade da dor em todos os períodos observados entre os dois grupos. 

Discussão 

Apesar da maior incidência de dor lombar pós bloqueio espinhal, esse ainda continua sendo a técnica anestésica mais realizada em cirurgias de membros inferiores e abdômen inferior, comparada com a técnica de anestesia geral. 

Nesse estudo comparativo entre as técnicas de aproximação mediana e paramediana em bloqueio espinhal, a menor incidência de dor lombar na primeira semana pós bloqueio no grupo paramediana deve-se principalmente ao fato dessa aproximação poupar a maioria dos ligamentos espinhosos durante a sua realização, fazendo com que menos tecido seja lesado comparado com a técnica mediana, onde todos os ligamentos são perfurados durante o trajeto com a agulha. 

Além disso, não houve diferença significativa na intensidade da dor ao longo do tempo entre os dois grupos e a permanência da dor após três meses foi um evento bem raro em ambos os grupos estudados. 

Como fatores de risco para ocorrência de lombalgia pós punção podemos citar, desconforto lombar anterior ao bloqueio, imobilização da região por mais de duas hora e meia, posição de litotomia durante a cirurgia, índice de massa corpórea acima de 32Kg/m2 e dificuldade de técnica com múltiplas tentativas de punção, além do trauma direto dos ligamentos espinhosos ocasionado pela agulha de punção com desencadeamento de processo inflamatório regional. 

Outros estudos comparativos também demonstraram maior incidência de dor lombar nos primeiros dias pós punção principalmente quando utilizado a aproximação mediana como técnica de bloqueio. 

A maioria dos sintomas foram de baixa gravidade com um desconforto localizado no local da punção e com excelente resposta a terapia com medicações antinflamatórias orais e com evolução benigna. 

Apenas dois pacientes do estudo relataram persistência do processo álgico após dois meses de procedimento. 

Veja também: Injeção acidental de ácido tranexâmico no bloqueio espinhal: um erro catastrófico

Mensagem final 

Esse estudo apresentou algumas limitações, como o tamanho da amostragem e exclusividade de pacientes obesas, fato que torna a técnica mais difícil de ser realizada. 

Em relação a técnica de aproximação durante a realização de um bloqueio espinhal, as técnicas mediana e paramediana apresentaram uma incidência similar de dor lombar a longo prazo, apesar da técnica mediana ter apresentado uma incidência de dor significativamente maior na primeira semana pós bloqueio, sendo que a intensidade da dor apresentou significativa diminuição com o passar do tempo, não havendo diferença entre os dois grupos, mesmo em pacientes com sobrepeso.  

Dito isso, apesar dessa complicação ser bastante comum em pacientes submetidos a bloqueio espinhal, pode-se observar que ela é autolimitada e de evolução benigna, não desencadeando maiores desconfortos ou incapacidades com o passar do tempo.  

A lombalgia pós punção espinhal não deve ser considerada um fator impeditivo ou preocupante que se leve em consideração para a escolha da técnica anestésica preferencial do profissional anestesista.