Como manejar a Auto-brewery síndrome em pacientes pré-operatórios?

A Auto-Brewery síndrome ou síndrome da fermentação intestinal (SFI) é uma condição rara, caracterizada pela produção endógena de etanol no trato gastrointestinal decorrente da fermentação de carboidratos por microrganismos como Saccharomyces cerevisiae e algumas espécies de cândida, em pacientes com disbiose, uso prévio de antibióticos de largo espectro, dietas ricas em carboidratos e estados de imunossupressão.  

Essa produção endógena de etanol pode alcançar níveis séricos significativos, mesmo sem a ingestão de nenhuma bebida alcóolica. Clinicamente manifesta-se por episódios de confusão, tontura, fadiga e alterações comportamentais compatíveis com intoxicação alcóolica, sem a exposição exógena.  

A SFI representa um desafio para a equipe anestésica, uma vez que, o álcool em excesso produzido de forma endógena, interfere na farmacocinética e farmacodinâmica das medicações anestésicas, aumentando o risco de depressão respiratória e complicações neurológicas e metabólicas. Além disso, a falta de conhecimento da síndrome por parte do paciente ou da equipe, pode levar a confusão dos sintomas com efeitos residuais anestésicos e com dificuldade de diagnóstico e manejo adequado do quadro clínico. 

Implicações anestésicas 

Pacientes portadores da SFI podem apresentar uma resposta imprevisível as doses usuais de anestésicos normalmente utilizados na rotina do centro cirúrgico, pois a presença do etanol endógeno potencializa os efeitos dos agentes anestésicos aumentando o risco de complicações e prolongando o tempo de despertar. Além disso, pode haver uma interferência no metabolismo hepático, especialmente em relação as medicações que dependam do sistema metabólico do citocromo P450. 

Os principais riscos anestésicos associados a SFI são: potencialização da ação de sedativos e hipnóticos; maior sensibilidade a doses usuais de opioides; prolongamento do tempo de recuperação anestésica e despertar anestésico e aparecimento de sintomas como confusão mental, hipoglicemia e instabilidade metabólica com possível comprometimento da função hepática. 

Avaliação pré-operatória 

Apesar da síndrome ser rara, é importante que se pesquise na visita pré-anestésica a ocorrência de episódios inexplicáveis de embriaguez sem consumo de bebidas alcóolicas e sintomas neurológicos flutuantes com intolerância ao consumo de carboidratos. 

Em pacientes com diagnóstico ou suspeita de diagnóstico da SFI recomenda-se comunicar a equipe anestésico-cirúrgica, realizar a dosagem de etanol sérico, realizar uma avaliação da função hepática do paciente com dosagem de TGO, TGP e bilirrubinas e realizar dosagem da glicemia em jejum.  

Uma recomendação muito importante é a prática de jejum rigoroso no período pré-operatório com uma orientação sobre dieta pobre em carboidratos 48 horas antes do procedimento cirúrgico. 

Técnica anestésica 

A técnica anestésica é a de preferência do profissional anestesista, sendo individualizada para cada paciente de acordo com o seu estado clínico, porém algumas recomendações podem ser seguidas. 

O profissional anestesista deve utilizar preferencialmente medicações de meia vida curta como propofol e remifentanila, além de titular as doses usualmente administradas, devendo estas serem mais reduzidas e administradas conforme a resposta clínica. A monitorização deve ser intensificada principalmente em relação ao padrão respiratório, hemodinâmico e neurológico, sempre utilizando capnografia, oximetria de pulso e sempre que possível monitorização da atividade cerebral com o uso de BIS. 

Nesses pacientes é importante que se evite o uso concomitante de classes diferentes de agentes anestésicos sedativos, limitando-se a apenas uma classe, sempre que possível, além de sempre intensificar a profilaxia de náuseas e vômitos no pós-operatório. 

Pós-operatório 

O paciente deve sempre ser encaminhado a sala de recuperação anestésica e permanecer sob vigilância por um período mais prolongado, mesmo que não tenha havido nenhuma intercorrência durante o procedimento, principalmente devido ao risco de despertar prolongado e alterações do nível de consciência. 

No pós-operatório imediato deve-se evitar a ingestão precoce de carboidratos mantendo a dieta controlada quanto a esse macro nutriente, além de manter uma monitorização e vigilância constante a sinais de intoxicação alcóolica. 

Antes de realizar a alta, o paciente deve ser avaliado do ponto de vista neurológico. 

Mensagem final 

A SFI apesar de rara pode levar a complicações relevantes durante o ato anestésico cirúrgico, principalmente quando não se tem conhecimento de sua existência. Por isso a importância do reconhecimento prévio e atenção especial as recomendações pré, intra e pós-operatórias a fim de garantir maior segurança ao paciente.  

Uma atenção especial à dieta pobre em carboidratos nos dias que antecedem à cirurgia e o uso com parcimônia dos agentes anestésicos com uma monitorização pós-operatória mais rigorosa é fundamental para um desfecho positivo do procedimento anestésico.