Caso clínico: Parestesia tardia após bloqueio espinhal

Paciente feminina, 49 anos, veio ao ambulatório de anestesiologia, oito semanas após a realização de lipoaspiração de abdômen inferior, apresentando marcha antálgica e quadro de dor lombar intensa e progressiva com irradiação para membros inferiores.  

Relata início dos sintomas duas semanas após o bloqueio espinhal realizado para o procedimento, inicialmente com pontada profunda na região lombo sacra, evoluindo de intensidade ao longo das semanas para dor contínua, em queimação, associada a sensação de choque com irradiação para ambos os membros inferiores, com predominância do lado direito.  

Além disso relata sensação de espasmos musculares na região lombar com sensação de parestesia em pés e panturrilhas. 

A dor piora quando permanece sentada ou em pé por longos períodos, relata dificuldade de caminhada por longas distâncias e relata alívio parcial quando fica em decúbito dorsal. 

Revendo o relatório anestésico, a cirurgia foi realizada sem intercorrências, assim como o bloqueio raquidiano, que foi realizado em decúbito lateral direito, punção única, a nível L2-L3, paramediano, e injeção de 15 mg de marcaína hiperbárica. Paciente obteve alta no dia seguinte ao procedimento, sem apresentar nenhuma queixa. 

Paciente nega qualquer comorbidade e complicações anestésico cirúrgicas anteriores. ASA 1. 

Exame físico 

Ao exame físico apresentava dor a palpação profunda em região lombar, com redução da amplitude do movimento da coluna, além de hipoestesia em níveis L5 a S1 bilateralmente. A força muscular estava preservada, porém apresentava fadiga muscular precoce. 

Solicitado exame de imagem e a RNM mostrou espessamento e irregularidades das raízes da cauda equina, aglutinação das raízes nervosas com aspecto de “cacho de uva”, redução do espaço liquórico e ausência de hérnia discal ou estenose significativa. 

Hipótese diagnóstica 

Paciente submetido a anestesia espinhal e meses após começa a apresentar quadro neurológico rico, progressivo com predominância de dor de média a grande intensidade e queimação que piora com movimento, além de parestesia e fraqueza, precisamos pensar em aracnoidite adesiva. 

A aracnoidite adesiva é uma complicação rara descrita de bloqueios espinhais que pode ter como causas trauma mecânico pela punção, irritação química por anestésicos e conservantes, sangramento intratecal ou contaminação do material utilizado durante o bloqueio. 

Essa condição resulta de uma agressão ao espaço subaracnóideo que acaba desencadeando um processo inflamatório crônico da aracnoide que pode levar a fibrose e aderência das raízes nervosas com alteração do fluxo do líquor e aparecimento de dor neuropática persistente e progressiva, além de outros sintomas neurológicos descritos, tornando o quadro autossustentável mesmo após cessar o estímulo. 

Apresenta-se como uma condição crônica, de evolução variável e com grande impacto funcional e emocional do paciente. 

O diagnóstico é realizado com a análise dos sinais e sintomas e achados do exame físico e alterações de exame de imagem sugestivos, como espessamento e irregularidades das raízes da cauda equina, padrão “cacho de uva” das raízes nervosas e aderência das raízes junto a dura mater.  

Desfecho e tratamento 

O tratamento é realizado com analgesia multimodal, terapia com corticoides e fisioterapia voltada para melhora da dor e da função motora e acompanhamento com serviço de neurologia e clínica de dor. Cirurgias nesse caso não são indicadas pois podem promover piora do quadro de fibrose. 

No caso em questão a paciente continua em tratamento sendo acompanhada pelo setor de neurologia e vem apresentando melhora gradual do quadro com diminuição significativa da intensidade da dor.