Caso clínico: Diminuição da acuidade visual após mastectomia

Paciente do sexo feminino, 52 anos, ASA 2, hipertensa controlada, sem outras comorbidades. Internada para realização de mastectomia radical por neoplasia mamária. 

Ao exame apresentava-se lúcida e orientada no tempo e espaço, em bom estado geral, sem queixas, corada, hidratada, acianótica, anictérica, afebril com sinais vitais dentro dos limites da normalidade. Exames laboratoriais normais e jejum satisfatório. 

Optou-se por realização de anestesia geral associada a bloqueio do plano eretor da espinha a nível de T4-T5 para uma boa analgesia pós-operatória. 

O bloqueio foi realizado com a paciente em posição sentada com o auxílio do ultrassom e administração de 20 ml de ropivacaína a 0,5% no plano profundo do músculo eretor da espinha do lado direito e cirurgia transcorreu sem nenhuma intercorrência significativa. Paciente permaneceu estável durante todo o período. 

Ao final da cirurgia paciente foi extubada e encaminhada a sala de recuperação anestésica onde permaneceu por trinta minutos quando começou a apresentar queixa de visão turva. Ao exame apresentava-se lúcida e orientada, respondendo adequadamente as solicitações verbais com ptose palpebral a direita, miose ipsilateral, leve anidrose facial com enoftalmia discreta e ausência de déficits ou alterações motoras ou cardiovasculares. Sinais vitais permaneceram estáveis sem evidências de instabilidade hemodinâmica ou complicações respiratórias. 

Hipótese diagnóstica 

Paciente submetida a bloqueio de plano eretor da espinha (BPEE) apresentando quadro de alterações visuais podemos pensar em Síndrome de Claude Bernard-Horner (SCBH) pós bloqueio. 

A SCBH é uma condição neurológica caracterizada por ptose palpebral, miose, enoftalmia e anidrose facial, resultante da interrupção da via oculossimpática. Apesar de ser uma complicação rara, ela pode ocorrer após bloqueios regionais como o bloqueio de plexo braquial ou o BPEE. Essa síndrome surge quando o anestésico local se difunde cranialmente até os ramos pré ganglionares simpáticos entre os níveis T1-T3, afetando a cadeia simpática cervical. 

Fatores que podem contribuir para o aparecimento dessa síndrome são volume elevado de anestésico local, nível do bloqueio torácico alto e variações anatômicas individuais. 

Qual foi a conduta adotada?  

O diagnóstico dessa síndrome é clínico e geralmente a sua evolução é benigna, autolimitada e transitória, não exigindo tratamento específico na maioria dos casos. Porém a capacidade de realizar um diagnóstico correto é fundamental para que não seja realizado investigações desnecessárias e para que se possa garantir a segurança do paciente. 

Nesse caso específico foi realizado exame neurológico completo e confirmado a ausência de outras alterações centrais ou periféricas. A conduta adotada foi expectante, com monitorização clínica contínua e não houve necessidade de intervenção farmacológica. Os sintomas regrediram espontaneamente em aproximadamente 5 horas com resolução completa e sem sequelas.