Caso clínico: Desorientação após colectomia

Paciente masculino, 78 anos, 82Kg, ASA 3, com história de hipertensão arterial, diabetes tipo 2, doença renal crônica, estágio 3 e fibrilação atrial, todos em tratamento medicamentoso regular. Escolaridade: 4 anos de ensino fundamental. 

A filha do paciente relata que o paciente é independente para atividades básicas e instrumentais da vida diária, porém apresenta episódios de esquecimentos leves nos últimos dois anos, sem diagnóstico formal de demência. 

Programada cirurgia de hemicolectomia direita por adenocarcinoma de cólon. 

Durante avaliação pré-anestésica paciente apresentava PA: 148 X 82 mmHg, FC: 72 bpm, Hb: 11,2 g/dL, creatina: 1,7 mg/dL e albumina: 3,2 g/dL. 

Equipe anestésica optou pela realização de anestesia geral veno inalatória com propofol, fentanila, rocurônio e sevoflurano. Foi realizado monitorização com BIS, TOF e temperatura esofágica. Tempo cirúrgico de 4 horas e 30 minutos. 

Durante o procedimento houve dois episódios de hipotensão com PAM < 60 mmHg por aproximadamente 15 minutos, além de uma perda sanguínea de 900 ml. Foi realizado transfusão de dois concentrados de hemácias. 

No pós-operatório imediato paciente apresentou desorientação temporal, agitação psicomotora com tentativa de retirada do acesso venoso e alteração do ciclo sono-vigília. 

Hipótese diagnóstica 

Paciente idoso, com baixo grau de instrução submetido a anestesia geral e desenvolvendo quadro de desorientação e agitação no pós-operatório imediato podemos pensar em quadro de delirium pós-operatório. 

Muitos fatores podem contribuir para o desenvolvimento de delirium pós-operatório como distúrbios metabólicos, hidroeletrolíticos, hipoxemia e presença de dor, por isso a grande importância de manter o paciente clinicamente estável durante a cirurgia e no pós-operatório e corrigir esses fatores assim que diagnosticados.  

Além disso é importante que se faça uma reorientação frequente, explicando ao paciente sobre local, data e motivo dele estar ali, começar uma mobilização precoce e evitar ao máximo o uso de benzodiazepínicos. 

O paciente em questão no quinto dia pós-operatório teve o quadro de delirium resolvido e recebeu alta hospitalar logo após. 

Porém, 3 meses após a cirurgia, em follow up ambulatorial, família relata que paciente começou a apresentar piora importante da memória recente, dificuldade para administrar medicamentos, lentificação cognitiva e queda do desempenho funcional. 

O Mini-Cog pré-operatório estimado era de 23/30 e no pós-operatório evoluiu para 18/30. 

Nesse momento, houve um diagnóstico de transtorno neurocognitivo pós-operatório. 

Fatores de risco, tratamento e prevenção 

Os fatores de risco presentes nesse caso para o desenvolvimento do quadro clínico são idade avançada; baixa reserva cognitiva; comprometimento cognitivo pré-existente; cirurgia de grande porte com hipotensão intraoperatória; anemia e transfusão sanguínea; doença renal crônica e episódio de delirium pós-operatório. 

O melhor tratamento para os distúrbios de cognição pós-operatório constitui a prevenção, quanto menos expor o paciente de risco aos fatores desencadeantes, menores são as chances de desenvolvimento. 

Como estratégias preventivas podemos citar: 

• Triagem cognitiva pré-operatória; 

• Evitar hipotensão intraoperatória prolongada; 

• Evitar hipoxemia e hipocapnia graves; 

• Fazer o controle adequado e rigoroso da dor; 

• Evitar ao máximo o uso de benzodiazepínicos em pacientes de risco; 

• Realizar mobilização precoce; 

• Preservar o ciclo sono-vigília; 

• Corrigir assim que diagnosticado quadros de anemia e distúrbios hidrolíticos e metabólicos. 

Porém, mesmo quando todas as medidas de prevenção são aplicadas corretamente, pode ocorrer a disfunção cognitiva perioperatória em pacientes de risco, pois as medidas preventivas reduzem a incidência e a gravidade, mas não eliminam completamente o risco, pois a condição é multifatorial, portanto, essas estratégias diminuem o risco e melhoram os desfechos, mas não garantem a prevenção absoluta. 

Por isso é muito importante informar aos pacientes e familiares sobre os riscos, especialmente em pacientes vulneráveis. 

No caso em questão, apesar da implementação das medidas recomendadas de prevenção, o paciente evoluiu com declínio cognitivo pós-operatório demonstrando que a adoção de estratégias preventivas reduz, mas não elimina completamente o risco em indivíduos suscetíveis.