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Clínica MédicaJAN 2023

Você sabe como hidratar seu paciente? [vídeo]

Hidratação é algo que pode parecer simples, mas poucas pessoas sentam para ter uma aula sobre. Você já aprendeu a hidratar seu paciente?

Por Ronaldo Gismondi

Um estudo mostrou, por exemplo, que é prática comum a hidratação ser prescrita pelo médico mais novo, o que pode gerar doses inadequadas e piorar o prognóstico do paciente. Além disso, no cenário específico do paciente cirúrgico, hidratar de forma inadequada está associado com maior morbimortalidade. Por isso, é importante prescrever adequadamente a hidratação do seu paciente e uma revisão recente sobre o assunto pode nos ajudar.

Novo guideline para ressuscitação volêmica no grande queimado

Novo guideline para ressuscitação volêmica no grande queimado

Primeira etapa: conhecendo os fluidos disponíveis

FluidoOsm.Na (mEq/L)Cl (mEq/L)Comentários
Soro glicosado 5%27800É terapia para hidratação e não para reposição volêmica, pois em menos de 1 hora a maior parte já extravasou do plasma para o interstício (de 1.000 mL, menos de 100 mL ficam no plasma após 1 hora). Sua maior utilidade é o paciente cirúrgico que não pode ingerir líquidos via oral.

A solução a 5% contém 5 gramas de glicose para cada 100 ml. Cada grama de glicose equivale, em média, a 4 kcal. Por isso, para obtermos o mínimo de 400 kcal e evitar cetose, são necessários 100g de glicose, ou 2.000 mL de SG 5% ou 1.000 mL SG 10%.

Ringer Lactato278130109É um dos tipos de solução balanceada, pois tem concentração de íons mais próxima do plasma.

Além de Na e Cl, contém K, lactato e cálcio. O lactato é convertido em bicarbonato e CO2, com risco baixo mas real de alcalose metabólica.

O potássio apresenta baixa concentração e na vida real raramente é um problema clínico, exceto no paciente que já tem hiperpotassemia. O lactato também só é problema se houver doença que prejudique seu metabolismo, como cirrose avançada.

Contraindicada administração simultânea com bicarbonato ou concentrado de hemácias, pelo risco de precipitação com cálcio.

Ringer Simples309147155Tem composição semelhante ao SF 0,9% e indicações / contraindicações similares.
Soro Fisiológico 0,9%308154154É a solução mais eficaz em reposição volêmica rápida, mantendo-se (após 1 hora no plasma) 220 ml para cada 1.000 mL infundidos.

Também é a escolha no paciente com hipertensão intracraniana, a fim de evitar hiponatremia.

O maior problema é a evolução para hipercloremia e insuficiência renal. Por isso, não deve ser utilizada como hidratação de rotina, mas apenas para reposições volêmicas.

Plasma-Lyte29414098Foi lançada para ser uma solução balanceada mais equilibrada que o RL, por não conter lactato e sim acetato e gluconato. A principal restrição é o custo, ainda relativamente alto no Brasil.

Também não contém cálcio e por isso não há contraindicação à administração simultânea com hemoderivado.

Uma revisão recente que foi matéria aqui no Portal mostrou que as soluções balanceadas, como o ringer lactato, em comparação com soro fisiológico, estão associadas com menor mortalidade em 90 dias, incluindo pacientes com sepse. A exceção são pacientes com TCE e/ou hipertensão intracraniana, nos quais a osmolaridade mais elevada do SF 0,9% é preferível.

E os coloides? A principal vantagem seria possibilitar menor volume de transfusão com maior efeito, pois ficaria retido no plasma mais tempo. Contudo, na vida real, esse volume não é muito menor. No lançamento, falava-se em 1 mL de coloide para cada 3 mL de cristaloide, mas casos da vida real mostraram uma relação de apenas 1,5 mL / 1 mL.

Há dois tipos no mercado:

  • Sintéticos: o principal é o HES (hidroxietilamido). Podem causar insuficiência renal e distúrbios da coagulação. Não são mais utilizados de rotina no doente crítico.
  • Não-sintéticos: é a albumina, que pode ser feita a 20% (frascos de 50-100 mL) ou 5% (diluída em SF ou RL). Por ser hemoderivado, há risco mínimo similar às transfusões. É a solução de escolha em cirróticos e grande queimados, mas na sepse grave e no doente cirúrgico o uso é controverso, com estudos mostrando efeitos neutros e outros vantagens secundárias. Na vida real, baseada em experiência e não em ensaios clínicos, tem maior utilidade no doente já mal distribuído que necessita de reposição volêmica rápida, como alguns pós-operatórios de grande porte ou na reinfecção de um doente da terapia intensiva. Se quiser saber mais sobre albumina, acesso nosso artigo de sucesso, os 10 mitos sobre albumina!

Segunda etapa: o paciente precisa de fluido?

Essa é a pergunta-chave. Em geral, a resposta é sim em três cenários:

  • Tratar hipovolemia = reposição volêmica (aqui, não esqueça de usar metas para saber até onde ir!)
  • Reposição de perdas, incluindo eletrólitos
  • Hidratação de manutenção no paciente que não pode ingerir via oral

Se você está diante de um paciente com sinais de má perfusão, é necessário a utilização de manobras para ver se ele é fluido-responsivo. O excesso de volume apresenta efeitos deletérios, como piora da troca gasosa e íleo metabólico. O mnemônico ROSE visa orientar as equipes médicas para este objetivo: R (Ressuscitação), O (Otimização), S (eStabilização) e E (Retirada – Evacuation, em inglês).

Terceira etapa: como fazer

Hidratação basal — o paciente não pode ingerir via oral ou a ingestão é insuficiente

  • Solução de escolha: SG 5% ou Ringer Lactato
  • Volume: 20-30 mL/kg
  • Eletrólitos:
    • Entram se não houver ingestão oral ou se houver deficiência sérica (“hipo”).
    • Sódio: NaCl 20%. Cada ampola contém 10 ml e 2 g. Calcule 4 a 6 gramas/dia. Lembre que 1 g NaCl = 17 mEq e que o Ringer já possui sódio em sua composição, não sendo necessária dose extra.
    • Potássio: KCl. O mais comum no mercado é a solução a 10%, mas há ainda a 19,8%. Na 10%, são 10 mL com 1 g. Calcule 4 gramas/dia. Lembre que 1 g KCl = 13 mEq.
    • Magnésio e cálcio: raramente colocamos de rotina, apenas no paciente em dieta oral zero prolongada (> 72 horas) ou se houver deficiência sistêmica.

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Reposição Volêmica — há sinais de hipovolemia, com perdas por vômito, diarreia, sangramento ou aumento terceiro espaço (sepse e resposta inflamatória)

Aqui a solução não é hidratar nas 24 horas!!! Não caia neste erro. Faça cristaloide 20 mL/kg em 1 hora e avalie a resposta hemodinâmica. Reavalie o paciente várias vezes ao longo do seu plantão. Se melhorou, é sinal que responde ao volume e, se mantiver má perfusão, pode ser necessária nova alíquota.

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Referências bibliográficas

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