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Terapia IntensivaAGO 2022

“Derressuscitação” volêmica na UTI: o que você precisa saber

O uso excessivo de fluidos em pacientes graves pode levar a consequências como injúria endotelial. Leia mais sobre reversão do caso.

Por Filipe Amado

A administração de fluidos é uma das intervenções mais realizadas no contexto do paciente grave. O potencial de dano associado à administração excessiva pode ser representado por degradação do glicocálix e injúria endotelial. Fluidos devem ser considerados como drogas, levando em conta suas indicações, contraindicações e efeitos potenciais adversos.

Leia também: Aférese terapêutica no ambiente da terapia intensiva: uma revisão narrativa

corticoides na terapia intensiva

Uso racional de fluidos no paciente grave 

O conceito de “Fluid Stewardship” ou Stewardship de Fluidos vem do conceito dos programas de Stewardship de Antimicrobianos. Tais programas reúnem uma série de intervenções visando uso racional de antimicrobianos. Na questão dos fluidos, a ideia é a mesma. Por exemplo, podemos adotar estratégias e levar os seguintes conceitos em consideração, como:

Estabelecer quatro perguntas principais: 

(1) Quando começar a terapia com fluidos? 

(2) Quando encerrar a terapia com fluidos? 

(3) Quando começar a retirada de fluidos? 

(4) Quando encerrar a retirada de fluidos? 

Entender as quatro principais indicações: 

– Ressuscitação 

– Manutenção 

– Reposição

– Nutrição

Entender o modelo conceitual das fases dos fluidos (ROSE): 

R: Ressuscitação 

O: Otimização 

S: estabilização (stabilization) 

E: retirada (evacuation) 

R Fase de Ressuscitação – Foco em terapia de resgate do paciente. Empregar o manejo hídrico precoce, como 30 ml/kg na sepse. 

 

O Fase de Otimização – Foco em terapia de resgate do órgão (manutenção). Evitando sobrecarga hídrica (‘fluid creep”). O objetivo é balanço hídrico neutro. 
S Stabilization (estabilização). Foco em suporte orgânico (homeostase). Manejo hídrico conservador tardio deve ser empregado. 

 

E Evacuation (retirada). Foco em recuperação orgânica e resolução da sobrecarga hídrica com remoção hídrica tardia ativa e balanço hídrico negativo. 

 

 O que é derressuscitação de fluidos? 

Um conceito super interessante que foi abordado por Manu Malbrain, intensivista belga especialista em fluidos com intensa produção científica sobre o tema. O artigo “Everything you need to know about deresuscitation” foi publicado em agosto de 2022 na Intensive Care Medicine.  

Diferente do termo descalonamento (redução da quantidade ou taxa de administração de fluidos), o termo derressuscitação é empregado para definir a retirada ativa de fluidos de pacientes com sobrecarga hídrica, seja através de ultrafiltração ou drogas. 

Vale ressaltar que no lugar de sobrecarga hídrica, o termo acumulação de fluidos denota todo estado patológico de hiperhidratação associado a impacto clínico e piores desfechos. É preferível a utilização desse termo em detrimento ao termo sobrecarga hídrica (empregado geralmente para designar hipervolemia intravascular).

O que é a Síndrome da Acumulação de Fluidos? 

Trata-se da presença de qualquer percentual de acumulação ou sobrecarga de fluidos que impacte negativamente na função orgânica.  

Quando iniciar a derressuscitação?

Assim que a fase de ressuscitação for atingida, o descalonamento de fluidos deve ser iniciado. A derressuscitação deve ser considerada quando a acumulação de fluidos impacta de forma negativa na função orgânica. A monitorização deve ser rigorosa visando identificar gatilhos como: sinais clínicos (aumento do peso, balanço hídrico positivo), parâmetros laboratoriais (hemodiluição), sinais radiológicos (linhas B, derrame pleural, índice de colapsibilidade da veia cava inferior), alteração da função cardiopulmonar (ausência de fluidorresponsividade, aumento de pressões de enchimento) e demais medidas de disfunção orgânica. 

Como realizar a derressuscitação?

A estabilidade de parâmetros clínicos obtida durante a fase de estabilização deve ser mantida durante a derressuscitação, a princípio. No entanto, a prevenção (restrição de fluidos) e descalonamento devem vir primeiro.  

Devemos ter em mente que a maior parte dos fluidos administrados em pacientes graves não são administrados por motivos de ressuscitação (apenas 6%), mas sim para manutenção (25%), nutrição (33%) e administração de drogas (“fluid creep”, 33%).  

Estratégias empregadas podem ser farmacológicas (drogas EV) ou não-farmacológicas (ultrafiltração, por exemplo), combinadas com restrição hídrica. Em geral, inicia-se com diureticoterapia (monoterapia ou terapia combinada). Em caso de falência aos diuréticos ou resistência, a remoção mecânica de fluidos deve ser considerada.  

Atenção: a remoção do excesso de fluidos deve ser realizada, porém sem prejuízo hemodinâmico. Em alguns casos, pode ser necessário aumento da dose de catecolaminas para facilitar a remoção de fluidos e otimização de parâmetros fisiológicos de oxigenação.  

Quando encerrar a derressuscitação? 

Como boa parte das estratégias no paciente grave, deve ser encerrada quando o benefício esperado for atingido ou limites de segurança atingidos. As metas podem ser relacionadas ao balanço hídrico, melhora da oxigenação, extubação, entre outros. Vale ressaltar que não há um indicador único válido que indique que a euvolemia foi atingida.

Mensagens práticas 

  • O termo acumulação de fluidos deve ser empregado para denotar estado patológico que leve à disfunção orgânica. Evite o emprego do termo sobrecarga hídrica nesse contexto; 
  • O conceito do Stewardship de Fluidos deve levar em conta princípios de otimização da terapia com fluidos; 
  • Devemos evitar que pacientes hipovolêmicos recebam diuréticos de forma inapropriada (como na primeira onda da covid-19); 
  • Derressuscitação é um processo ativo de retirada de fluidos do paciente. Não deve ser tão rápida, nem tão lenta ou tão agressiva; 
  • Decidir quando começar e quando parar a derressuscitação é a chave para otimização de desfechos; 
  • A prevenção da acumulação de fluidos e o descalonamento da terapia hídrica constituem estratégias efetivas para evitar a necessidade do emprego da derressuscitação. 
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Referências bibliográficas

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