Tomada de Decisão — Caso Clínico: Dispneia na emergência [vídeo]

Já pensou como outro médico, com experiência clínica, conduziria o mesmo caso que está nas suas mãos? Essa é a proposta da série “Tomada de decisão”, que conecta profissionais por meio da discussão de casos clínicos reais, analisados por especialistas que enfrentam desafios semelhantes na prática assistencial.

No novo episódio, Ronaldo Gismondi, editor-chefe do Whitebook, conduz a discussão de um caso clínico complexo, que começa com sintomas relativamente inespecíficos, mas exige uma abordagem estruturada desde o primeiro contato: dispneia progressiva, perda ponderal e aumento do volume abdominal.

O caso apresentado envolve uma mulher na sexta década de vida, natural e residente no estado do Rio de Janeiro, com história de um ano de dispneia aos esforços, de piora progressiva, acompanhada de tosse seca discreta. No mesmo período, a paciente relata emagrecimento de 7 kg, apesar do aumento do volume abdominal, descrito por ela como “minha barriga está crescendo, doutor”. Nega febre, sudorese, dor torácica ou abdominal, mas apresenta hiporexia leve.

A paciente tem hipertensão arterial e diabetes mellitus de longa data, em uso de metformina, gliclazida, losartana e hidroclorotiazida. Nega tabagismo, etilismo, histórico familiar relevante ou dados epidemiológicos significativos.

Ao exame físico, apresenta pressão arterial de 100 x 60 mmHg, temperatura de 35,6 °C, frequência respiratória de 18 irpm, frequência cardíaca de 78 bpm e saturação de oxigênio de 90% em ar ambiente. Está acordada, lúcida e orientada, hipocorada, anictérica e acianótica. A ausculta respiratória revela murmúrio vesicular abolido à direita, sem esforço respiratório importante. No abdome, há distensão abdominal com macicez móvel e sinal do piparote positivo, sem massas palpáveis.

A partir desse cenário, o episódio conduz o espectador por uma tomada de decisão em etapas, priorizando a abordagem inicial da paciente: primeiro, identificar riscos imediatos de vida; depois, estruturar hipóteses diagnósticas; e, por fim, avaliar a gravidade do quadro.

Na primeira discussão, o foco está em reconhecer sinais de alerta, avaliar a necessidade de oxigênio suplementar e organizar o diagnóstico diferencial a partir dos principais eixos do caso: dispneia, perda ponderal e ascite. A dispneia direciona a investigação para condições como congestão e derrame pleural; a perda ponderal levanta a suspeita de doenças catabólicas; e a ascite exige diferenciação entre transudato e exsudato.

Na sequência, os exames iniciais trazem novos elementos para o raciocínio clínico. A radiografia de tórax evidencia derrame pleural à direita. Os exames laboratoriais mostram anemia, leucocitose, hipoalbuminemia, PCR elevada e VHS acentuadamente aumentado, achados que ajudam a refinar as hipóteses e afastar outras possibilidades.

A segunda discussão aborda quais red flags aparecem nos exames, quais diagnósticos se tornam mais prováveis e quais devem ser reconsiderados. Com os resultados iniciais em mãos, o episódio avança para as próximas etapas da investigação.

A tomografia de tórax, abdome e pelve identifica derrame pleural à direita, ascite e massa pélvica. A paracentese mostra líquido ascítico com proteínas elevadas, albumina de 2,1, LDH aumentado, culturas negativas e citologia positiva para malignidade. A conclusão diagnóstica vem com a biópsia da lesão, que revela adenocarcinoma em tecido fibroso, com arquitetura papilífera, compatível com sítio primário no ovário.

Ao longo do episódio, serão discutidos pontos essenciais para a prática médica, como:

• Como abordar inicialmente uma paciente com dispneia, ascite e perda ponderal;
• Como identificar sinais de risco de vida na avaliação inicial;
• Quando indicar oxigênio suplementar;
• Como estruturar o diagnóstico diferencial de dispneia progressiva;
• Como interpretar ascite e diferenciar transudato de exsudato;
• Quais exames solicitar nas primeiras etapas da investigação;
• Como os exames laboratoriais e de imagem ajudam a direcionar hipóteses;
• Quando suspeitar de neoplasia diante de derrame pleural, ascite e perda ponderal;
• Qual o papel da paracentese, da citologia e da biópsia na confirmação diagnóstica.

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