Risco cardiovascular no tratamento do câncer: como fazer o monitoramento? -Parte 2

Com o aumento expressivo da sobrevida oncológica, o risco cardiovascular associado ao tratamento do câncer passou a ocupar um lugar central na prática clínica. Hoje, a cardio-oncologia exige do cardiologista uma postura proativa — estruturada desde o momento do diagnóstico — e não mais limitada à identificação de complicações já instaladas.

Nesta segunda parte da entrevista, o Dr. Marcelo Gobbo Jr. e a Dra. Ariane Macedo retomam a conversa sobre os principais desafios do acompanhamento cardiovascular do paciente oncológico. A discussão avança sobre os efeitos cardiotóxicos das terapias mais utilizadas na oncologia — antraciclinas, agentes anti-HER2, imunoterapias e radioterapia — e sobre como uma avaliação bem estruturada, com destaque para o strain longitudinal global, fundamenta as decisões clínicas ao longo de todo o tratamento.

A especialista detalha como conduzir a queda da fração de ejeção sem interromper o tratamento oncológico, integrando intervenção precoce, monitoramento contínuo e seguimento de longo prazo. O objetivo é mostrar que a cardio-oncologia vai além do diagnóstico de cardiotoxicidade estabelecida — e que prevenção e condução clínica fazem parte do mesmo cuidado.

🎧 Este conteúdo faz parte do nosso medtalk sobre cardio-oncologia na prática. 

Leia a transcrição completa do episódio abaixo e assista à PARTE 2. 

Assista também à PARTE 1.

  

Transcrição: 

Dr. Gobbo: Olá, colegas, eu sou Marcelo Gobbo Jr., editor associado da Afya. Hoje vamos falar a respeito de um tema essencial em um campo que está redefinindo as fronteiras do cuidado cardiovascular: a cardio-oncologia. Com os avanços no tratamento do câncer, a sobrevida dos pacientes aumentou significativamente, mas isso trouxe à tona um desafio novo e complexo: o manejo da saúde do coração antes, durante e depois da terapia oncológica. Entender essa nova realidade clínica tornou-se uma prioridade estratégica para todos os cardiologistas. Para conversar com a gente hoje sobre esse assunto está a Dra. Ariane Vieira Scarlatelli Macedo. Seja bem-vinda, Dra. Ariane. 

Dr. Gobbo: Dra. Ariane, para começarmos, poderia nos explicar por que o cuidado cardiovascular do paciente oncológico se tornou um tema tão central para a cardiologia moderna, deixando de ser um nicho para se tornar parte do nosso dia a dia? 

Dra. Ariane: Com certeza. O cenário mudou porque os pacientes oncológicos estão vivendo mais, graças ao avanço das terapias. Essa maior sobrevida, no entanto, veio acompanhada de um risco cardiovascular maior, um fato que já está muito bem documentado em meta-análises e coortes populacionais recentes. Esses estudos mostram um aumento importante de eventos cardiovasculares ao longo do seguimento desses pacientes. Portanto, o que antes era um grupo específico, hoje é uma população crescente em nossos consultórios que exige um olhar diferente e especializado. 

Dr. Gobbo: Isso sugere uma mudança de paradigma. Como essa nova realidade altera a forma como os cardiologistas devem encarar a jornada do paciente oncológico desde o início? 

Dra. Ariane: Altera completamente. O foco não é mais apenas tratar a cardiotoxicidade quando ela já está instalada. A abordagem moderna consiste em reconhecer que o risco cardiovascular faz parte da jornada oncológica desde o seu diagnóstico. Esse risco é influenciado por uma tríade de fatores: a própria biologia tumoral, o estado inflamatório sistêmico que o câncer gera e, claro, as terapias utilizadas, como antraciclinas, agentes anti-HER2, imunoterapias e a radioterapia torácica. É uma visão proativa, e não reativa. A melhor forma de entender isso é através da prática. 

Dr. Gobbo: Você tem toda a razão, a prática clínica é o que traduz a teoria em ação. Dra. Ariane, poderia compartilhar com a gente um caso clínico que resuma bem esses desafios que nós cardiologistas enfrentamos? Um caso concreto pode iluminar a complexidade do manejo desses pacientes e a necessidade dessa abordagem estruturada que você mencionou. 

Dra. Ariane: Claro. Tenho um caso que ilustra perfeitamente essa situação. Trata-se de uma paciente de 52 anos, ativa e previamente saudável, que recebeu o diagnóstico de câncer de mama HER2-positivo. A proposta era um tratamento curativo com cirurgia, quimioterapia e radioterapia. Em sua avaliação basal, ela já apresentava hipertensão controlada com medicamentos, LDL um pouco acima da meta e sobrepeso, mas não era sedentária. Ela iniciou o tratamento quimioterápico com uma antraciclina e, em seguida, começou a terapia com trastuzumabe. Foi durante o uso do trastuzumabe que ela começou a relatar um cansaço maior e, depois, falta de ar. Inicialmente, os sintomas foram atribuídos ao próprio tratamento oncológico, mas um ecocardiograma de acompanhamento revelou uma queda significativa da fração de ejeção: de 65% para 42%. 

Dr. Gobbo: Diante dessa queda de mais de 20 pontos percentuais na fração de ejeção, um cenário que sempre nos preocupa, como a abordagem da cardio-oncologia moderna permitiu navegar essa complexa decisão de manter uma terapia curativa, porém potencialmente cardiotóxica? 

Dra. Ariane: Esse é o ponto central. O que fizemos foi exatamente o que propõe a cardio-oncologia moderna. Realizamos uma avaliação estruturada, iniciamos os medicamentos padrão para insuficiência cardíaca e orientamos o controle rigoroso dos seus fatores de risco. Após algumas semanas, repetimos o ecocardiograma e, com a melhora da função ventricular, foi possível reintroduzir o trastuzumabe com segurança. Este é o ponto central da cardio-oncologia moderna: não se trata de uma simples suspensão do tratamento, mas de um manejo ativo. Ao otimizar a terapia para insuficiência cardíaca e controlar rigorosamente os fatores de risco, nós criamos uma “rede de segurança” cardiovascular. Isso nos permitiu manter uma terapia oncológica curativa, pois entendemos que a disfunção pelo anti-HER2 pode ser manejável. Ela completou o protocolo e hoje está curada, com função cardíaca preservada. 

Dr. Gobbo: Esse caso clínico é um exemplo poderoso do sucesso de uma abordagem proativa. A senhora mencionou que o sucesso se deve ao entendimento dos mecanismos biológicos. Isso nos leva a uma questão fundamental: para intervir de forma eficaz, precisamos entender profundamente o “porquê”. Poderíamos agora aprofundar nesses mecanismos fisiopatológicos que conectam as duas doenças? Além do tratamento em si, quais são as vias biológicas que o câncer e as doenças cardiovasculares compartilham, que já elevam o risco desses pacientes desde o diagnóstico? 

Dra. Ariane: A cardio-oncologia amplia nosso olhar justamente porque nos faz entender que o câncer e a doença cardiovascular compartilham vias biológicas comuns. As principais são: a inflamação sistêmica, a disfunção endotelial, as alterações metabólicas e o estresse oxidativo. Essa sobreposição de mecanismos faz com que muitos pacientes, mesmo antes de receberem a primeira dose de quimioterapia, já iniciem sua jornada com um risco cardiovascular aumentado. 

Dr. Gobbo: E quando falamos das terapias, os mecanismos de cardiotoxicidade são muito diversos. Poderia detalhar os efeitos de algumas das principais classes de tratamento, como antraciclinas, terapias anti-HER2 e as imunoterapias? 

Dra. Ariane: Sim, os mecanismos são diversos e complexos, exigindo um conhecimento específico. Podemos resumir assim: 

• Antraciclinas: Podem gerar um dano estrutural cumulativo ao miocárdio. 

• Bloqueio do HER2: Causa uma disfunção que tende a ser mais transitória, mas que é muito relevante em pacientes já vulneráveis. 

• Inibidores de VEGF: Podem causar um aumento abrupto da pressão arterial e microangiopatia. 

• Inibidores de checkpoint imune: Podem desencadear miocardites graves e potencialmente fatais, ainda que raras — um tema que, inclusive, revisei em profundidade em um artigo do qual sou coautora no JAMA Oncology. 

• Radioterapia torácica: Deixa sua marca tardiamente, muitas vezes anos depois, com uma maior incidência de doença coronariana, valvopatias e pericardite constritiva. 

Essa diversidade de mecanismos nos mostra que não existe uma abordagem única para a vigilância. Cada classe terapêutica exige um plano de monitoramento específico e adaptado ao seu perfil de risco. 

Dr. Gobbo: Essa diversidade de mecanismos deixa claro por que uma avaliação inicial se torna a pedra angular de toda a estratégia. Com riscos tão distintos, identificar as vulnerabilidades do paciente antes mesmo do tratamento parece ser o passo mais eficaz para mitigar riscos futuros e planejar uma vigilância personalizada. Considerando essa variedade de riscos, o que constitui uma avaliação basal estruturada e eficaz antes que o paciente inicie a primeira terapia oncológica? 

Dra. Ariane: Saber quem é o paciente antes da primeira infusão pode ser determinante para o sucesso. Uma avaliação basal estruturada inclui uma boa anamnese e exame físico, um ECG, biomarcadores quando indicados e um ecocardiograma, de preferência com a análise do strain longitudinal global. O objetivo dessa avaliação é identificar precocemente vulnerabilidades que podem passar despercebidas em um exame clínico isolado. Com essas informações, conseguimos classificar o risco do paciente, planejar o acompanhamento adequado e, assim, prevenir complicações. 

Dr. Gobbo: Você mencionou o strain longitudinal global. Qual é o valor específico dessa ferramenta na detecção precoce da disfunção subclínica durante o tratamento? 

Dra. Ariane: O strain tem se destacado como uma ferramenta muito útil para detectar a disfunção subclínica. Uma queda maior que 15% em relação ao valor basal já é considerada um sinal de alerta, permitindo uma intervenção precoce, muitas vezes antes mesmo da queda da fração de ejeção. Esse acompanhamento proativo é o que nos permite garantir que o tratamento oncológico prossiga sem interrupções desnecessárias. E esse cuidado não deve parar quando a terapia acaba. 

Dr. Gobbo: Esse é um ponto crucial e nos leva a uma reflexão importante sobre o conceito de “sobrevivência”. O cuidado não termina com a alta do oncologista. A verdadeira vitória é garantir não apenas a cura do câncer, mas também a qualidade de vida a longo prazo, e a saúde cardiovascular é um pilar central disso. O risco cardiovascular desaparece quando o paciente conclui o tratamento oncológico? Qual o papel da reabilitação cardio-oncológica nesse cenário? 

Dra. Ariane: O risco cardiovascular não desaparece ao final do tratamento. Por isso, o seguimento de longo prazo é igualmente importante. Nesse contexto, estudos recentes sobre reabilitação cardio-oncológica têm mostrado resultados muito positivos, como melhora da capacidade funcional, redução de sintomas e um impacto positivo direto na qualidade de vida desses pacientes. Esses achados reforçam que o cuidado cardiovascular é contínuo, estendendo-se por toda a vida do sobrevivente. 

Dr. Gobbo: Para concluir, Dra. Ariane, qual seria, na sua visão, a missão final e a mensagem principal que todo cardiologista deve ter em mente ao atender um paciente oncológico ou um sobrevivente de câncer? 

Dra. Ariane: A mensagem principal é que a cardio-oncologia já faz parte do cotidiano de todos os cardiologistas. Cada consulta com um paciente oncológico ou um sobrevivente de câncer é uma oportunidade de avaliar risco, monitorar sintomas e intervir cedo. O objetivo principal da cardiologia aplicada à oncologia é oferecer ferramentas claras para reconhecer o paciente em risco de complicações e conduzi-lo de forma segura. Ao final, nossa missão é permitir que o paciente não apenas sobreviva ao câncer, mas que tenha uma vida plena depois dele, com o coração preservado, com segurança e confiança para seguir em frente. 

Dr. Gobbo: Dra. Ariane Macedo, muito obrigado por esta entrevista tão esclarecedora. A sua mensagem é poderosa e clara: a cardio-oncologia é uma responsabilidade compartilhada e uma área de atuação indispensável na cardiologia moderna. A vigilância e o cuidado proativo são as chaves para garantir que os sobreviventes de câncer tenham não apenas mais anos de vida, mas vida com mais qualidade e saúde. Agradeço imensamente sua participação. E convido os colegas a conhecer os demais conteúdos em diversos formatos que compõem a série Afya Masters já disponíveis no Portal Afya. Agradeço a todos pela companhia. Até a próxima. 

Leia o artigo: Cardio-oncologia na prática: uma nova fronteira no cuidado do paciente com câncer

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