Ventilação não-invasiva e oxigênio em alto fluxo após extubação reduz reintubação?

O desmame de ventilação mecânica é um período crítico para o paciente grave. É sabido que a maioria dos pacientes podem ser estudados sem complicações, mas 10-20% dos pacientes acabam precisando de reintubação. Destes pacientes são geralmente aqueles com cardiopatia opinião, empatia o paciente mais idosos, além de pacientes com redução do nível de consciência. Os pacientes neurológicos são um capítulo a parte porque dependem muito do reflexo de tosse para manter uma via aérea patente. Mas os pacientes com cardio ou pneumopatia e os idosos geralmente falham na intubação por conta de fraqueza da musculatura respiratória, do acúmulo de secreções ou da descompensação da própria doença de base. Isso geralmente é demonstrado através de dispneia, uso de musculatura respiratória, acessória e hipercapnia. Já foi demonstrado que estratégias com ventilação não invasiva podem reduzir a taxa de falha da extubação em pacientes com hipercapnia, como por exemplo pacientes DPOC. Mas a dúvida na literatura se pacientes com este risco alto e que não apresentam hipercapnia, podem ser beneficiar de alguma estratégia diferente após a extubação. A princípio a ventilação não invasiva já foi testada associada a oxigenoterapia tradicional e não houve sucesso, ao passo que o oxigênio terapia de alto fluxo, parece ter melhorado um pouco a chance de sucesso do desmame.  

Métodos: 

O objetivo do estudo foi saber se o acréscimo de ventilação não invasiva associado a oxigenoterapia de alto fluxo poderia reduzir a taxa de reintubação de pacientes de alto risco. Os autores analisaram resultados e populações de dois estudos randomizados controlados diferentes: 641 pacientes foram incluídos de um estudo realizado entre 2017 e 2018 e 969 pacientes de outro estudo de 2020-2021. Esses dois estudos tinham objetivos diferentes, sempre relacionados ao desmame de ventilação mecânica. Os autores extraíram paciente que usaram oxigênio terapia através de cateter de alto fluxo nasal e ventilação não invasiva no período de até 48 horas após a estação. Eles incluíram pacientes que apresentaram gasometria com PaCO2 menor que 45 ainda durante a ventilação mecânica invasiva e selecionaram pacientes que usaram tanto cateter de alto fluxo de oxigênio, quanto ventilação não invasiva nas primeiras 48 horas após a extubação. Eles excluíram pacientes com hipercapnia e também pacientes que usaram ventilação não invasiva profilática sem cateter de alto fluxo. Havia recomendação para uso de ventilação não invasiva com duração mínima de 12 horas por dia. Nos primeiros 2 dias após a extubação a ventilação foi realizada com pressão de suporte de 5 cm H2O, PEEP entre 5 e 10 cm H2O e volume corrente entre 6 e 8 ml/kg; a oxigenoterapia foi administrada com fluxo de 50 litros por minuto; e ambas as terapias foram feitas com fração inspirada de oxigênio suficiente para manter a saturação maior que 92%. 

O principal objetivo foi verificar a taxa de reintubação nos primeiros 7 dias após extubação. Os objetivos secundários foram avaliar a mortalidade, o tempo de permanência na UTI e a incidência de insuficiência respiratória após a intubação. Os critérios de insuficiência respiratória neste estudo foram de frequência respiratória acima de 25 por minuto; sinais clínicos de esforço respiratório, acidose respiratória e hipoxemia ou necessidade de oxigenoterapia maior que 50% para manter boa saturação.

Saiba mais: Ventilação não invasiva é benéfica na insuficiência respiratória pós-extubação?

Medium shot of a nurse adjusting IV lines in an intensive care unit focusing on detailed care protocols while monitors fade into the background.

Resultados: 

De 1.610 pacientes selecionados como de alto risco, os autores conseguiram separar 829 casos para análise dos dois estudos anteriores. Cerca de metade dos pacientes tinham hipercapnia ou estavam recebendo oxigenioterapia tradicional e por isso foram excluídos; 2/3 dos pacientes realizaram ventilação não invasiva e oxigenioterapia de alto fluxo, ao passo que 1/3 dos doentes realizou apenas oxigenioterapia de alto fluxo (540 versus 289 pacientes). O grupo que usou VNI tinha maior taxa de obesidade, pneumopatia crônica e hipercapnia no final do teste de respiração espontânea. Ao passo que o grupo de VNI tinha maior taxa de tosse ineficaz, o grupo com oxigenioterapia exclusiva tinha maior quantidade de secreção respiratória. 

O uso de VNI + CNAF reduziu significativamente a taxa de reintubação em 7 dias em comparação com CNAF isolada (aproximadamente 12% versus 18%; diferença de -6%; p=0,02). A VNI + CNAF também resultou em taxas menores de insuficiência respiratória pós-extubação e menores taxas de reintubação em 48h, 72h e até a alta da UTI. Não houve diferença estatisticamente significativa na mortalidade na UTI, ou nos dias 28 e 60, entre os dois grupos. 

A taxa de reintubação do grupo VNI foi menor do que o grupo que não usou (12% versus 18%), mesmo quando se analisou numa regressão logística e se ponderou alguns fatores possíveis de confundimento, como índice de massa corpórea, pneumopatia crônica, ventilação mecânica prolongada, escores de gravidade, frequência respiratória e PaCO2. A diferença da taxa de reintubação se manteve em torno de 5 a 6%, menor para o grupo com VNI. Do total de 829 pacientes 463 tiveram gasometria ao final do teste de respiração espontânea, logo antes da extubação; 7% desenvolveu hipercapnia e, se excluirmos esses pacientes, a taxa de reintubação ainda assim foi menor no grupo que usou o VNI, mantendo diferença menor de 6%. 

A VNI foi usada como terapia de resgate em 23% dos pacientes que experimentaram insuficiência respiratória no grupo com oxigenioterapia de alto fluxo exclusivo (17 de 73 pacientes). 

Limitações:  

– O trabalho não foi controlado para comparar ventilação não invasiva com oxigenioterapia de alto fluxo versus oxigênio tradicional, e por isso alguns fatores confundidores podem ter permanecido significativos; 

– A VNI foi administrada por pelo menos 10 a 12 horas por dia, para que se incluísse os pacientes nesta comparação do estudo, mas normalmente ela é realizada por menos tempo na maioria dos lugares e isso pode limitar a generalização de resultados; 

– Outra questão é que é um estudo onde se comparou uma terapia de oxigenioterapia de alto fluxo, que por si só é uma terapia mais cara e mais avançada, que muitos lugares de recursos limitados não têm em abundância; esta terapia foi avaliada em conjunto com a ventilação não invasiva. Como moramos em um país no qual a maior parte dos hospitais tem recursos limitados, esse resultado do estudo mostra que pacientes de alto risco necessitam de cuidados intensivos e com mais tecnologia após a intubação, para que se reduza em torno de 5% a chance de reintubação. Porém, não há diferença significativa em desfechos importantes como tempo de permanência e mortalidade.  

Mensagens para o dia-a-dia: 

Para pacientes de alto risco, mesmo aqueles sem hipercapnia no dia da extubação, a aplicação profilática de VNI alternada com oxigenioterapia de alto fluxo reduz o risco de reintubação comparada ao uso exclusivo de oxigenioterapia de alto fluxo.