Vasopressores ou Fluidos no Choque Séptico Precoce: O Ensaio ARISE FLUIDS

A ressuscitação hemodinâmica nas primeiras horas do choque séptico permanece um dos temas mais debatidos da medicina intensiva. Por décadas, a conduta dominante foi baseada na expansão volêmica precoce e agressiva como pilar central da estabilização hemodinâmica, conceito definido na Early Goal-Directed Therapy de Rivers et al. (2001) e posteriormente incorporado às diretrizes da Surviving Sepsis Campaign, que historicamente recomendaram a infusão de pelo menos 30 ml/kg de cristaloide nas primeiras três horas após o reconhecimento do choque séptico. Essa recomendação sobreviveu mesmo após ensaios como ProCESS, ARISE e ProMISe (2014-2015), que demonstraram que a terapia guiada por metas hemodinâmicas não era superior ao cuidado usual mas que, na prática, preservaram a recomendação de reposição volêmica inicial generosa. 

Entretando, outros estudos identificaram associação entre balanço hídrico positivo acumulado e piores desfechos, incluindo disfunção orgânica, maior tempo de ventilação mecânica e mortalidade. O CLASSIC trial (Meyhoff et al., NEJM 2022) e o CLOVERS trial (NHLBI, NEJM 2023) questionaram diretamente a expansão volêmica, sem demonstrar benefício com estratégias restritivas, mas também sem sinalizar malefício claro. Estudos de menor porte e metanálises posteriores sugeriram que o uso precoce de vasopressores (sobretudo norepinefrina) poderia permitir uma abordagem com volumes menores de fluidos sem comprometer a perfusão tecidual, potencialmente reduzindo as consequências deletérias da sobrecarga hídrica. 

É neste contexto que o ARISE FLUIDS foi desenhado e conduzido. Trata-se do maior ensaio clínico randomizado, multicêntrico, até hoje dedicado a comparar diretamente uma estratégia de fluidos restritos com vasopressor precoce versus fluidos liberais com vasopressor tardio, em pacientes com choque séptico precoce admitidos ao pronto-socorro. 

A população elegível foi de adultos com suspeita de infecção, hipotensão persistente (PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg) após pelo menos 1000 ml de fluidos em bolus, lactato > 2,0 mmol/L e já em uso de antimicrobiano intravenoso. 

Os pacientes foram alocados 1:1 para dois grupos: o grupo vasopressor, que teve a infusão de fluidos de ressuscitação interrompida imediatamente após a randomização e recebeu vasopressor precocemente e o grupo fluidos, que recebeu bolus iniciais de até 1000 ml seguidos de bolus adicionais de 500 ml para hipotensão ou hipoperfusão persistente, com vasopressor introduzido somente após julgamento clínico de reposição volêmica adequada. A intervenção se estendeu por no mínimo 6 horas e até 24 horas.  

Resultados 

Dos 2.080 pacientes triados, 1.000 foram randomizados: 499 para o grupo vasopressor e 501 para o grupo fluidos. As características foram comparáveis entre os grupos, com mediana de idade de 68 e 69 anos, APACHE II de 18, SOFA modificado de 4, lactato de 3,3 e 3,2 mmol/L, respectivamente, e focos infecciosos predominantemente pulmonar e urinário. O volume mediano pré-randomização foi de 1500 ml em ambos os grupos. 

A separação entre os grupos foi clinicamente significativa: nas primeiras 24 horas, o grupo vasopressor recebeu mediana de 1140 ml de fluidos versus 2248 ml no grupo fluidos. O percentual de pacientes recebendo vasopressor foi de 86,5% no grupo vasopressor versus 67,6% no grupo fluidos. Merece destaque o fato de que 71,9% dos pacientes do grupo vasopressor receberam a droga por acesso periférico, o que possui implicações práticas relevantes já que a exigência de acesso central é frequentemente citada como barreira logística para o uso precoce de vasopressores em ambientes de emergência. 

O desfecho primário (dias vivo e fora do hospital) foi neutro: 76 dias no grupo vasopressor versus 76 dias no grupo fluidos. Nenhum subgrupo pré-especificado demonstrou interação significativa com o tratamento. A mortalidade em 90 dias foi de 16,4% no grupo vasopressor versus 14,4% no grupo fluidos, sem diferença estatisticamente significativa. Os desfechos secundários (mortalidade em 28 dias, dias vivo em domicílio e dias livres de suporte orgânico) foram igualmente similares entre os grupos. 

O único desfecho de segurança com diferença estatisticamente significativa foi a incidência de edema pulmonar: 0,6% no grupo vasopressor versus 5,0% no grupo fluidos (RR: 0,12; IC95%: 0,03–0,39; P<0,001). Embora os autores reconheçam a possibilidade de viés de aferição, com tendência a diagnosticar edema pulmonar em pacientes que receberam mais fluidos, a diferença é clinicamente expressiva. 

Aplicabilidade Prática 

Para o intensivista, a primeira implicação é a de que não há justificativa, a partir desta evidência, para abandonar a prática de ressuscitação volêmica inicial em pacientes com choque séptico que ainda não atingiram o limiar de 30 ml/kg, mas também não há justificativa para insistir nessa dose como meta obrigatória quando sinais clínicos e laboratoriais sugerem responsividade limitada ou risco de sobrecarga. O achado de menor incidência de edema pulmonar no grupo vasopressor é um sinal de que a estratégia restritiva pode ser preferível em pacientes com risco de sobrecarga hídrica. 

A viabilidade do uso periférico de vasopressores (documentada em mais de 70% dos pacientes do grupo vasopressor) reforça evidências crescentes de que norepinefrina em acesso periférico de calibre adequado e por período limitado é segura, tornando o argumento logístico contra o uso precoce de vasopressores progressivamente indefensável.  

O ARISE FLUIDS é o ensaio mais robusto até hoje sobre a questão fluidos versus vasopressores no choque séptico precoce, e sua mensagem central é: as duas estratégias resultam em desfechos similares quando aplicadas por profissionais experientes em sistemas estruturados. A escolha entre elas deve, portanto, ser individualizada com base no perfil do paciente, na disponibilidade de monitorização e no julgamento clínico, não em dogma protocolar. A recomendação universal de 30 ml/kg nas primeiras 3 horas perde ainda mais sustentação com este resultado, e as diretrizes futuras deverão incorporar esse dado com atenção.