UTI sem fronteiras: colaboração do staff clínico no manuseio do paciente crítico

A doença crítica é um contínuo de diferentes fases e trajetórias, onde você tem uma doença aguda, pode ter também comorbidades, necessita recursos para manter a função de órgãos e sistemas e a resposta terapêutica é muito heterogênea entre os pacientes. O cuidado mais agudo e mais crítico se faz na UTI e logo depois que o paciente melhora, ele sai da UTI, às vezes para um leito de semi intensiva e outras vezes para enfermaria. Eventualmente, o paciente também sai transferido diretamente para algum hospital de transição ou para cuidado domiciliar. As transições do paciente grave mesmo depois de ter melhorado significativamente são geralmente complicadas, porque pode haver uma quebra de continuidade e com falhas de comunicação e realinhamento de prioridades e de cuidados. Ultimamente as organizações de saúde têm aplicado o conceito de time de resposta rápida.  

Existem dois objetivos principais: primeiramente a colaboração de todo staff clínico no manuseio do paciente crítico desde o começo da doença aguda até a recuperação. Em segundo lugar, a aplicação de sistemas e processos para detecção precoce, escalonamento e resposta de pacientes que estão deteriorando.  

A alça aferente do sistema inclui a identificação rápida de um paciente que está em processo de deterioração e facilita um escalonamento do atendimento em relação a alocação de recursos e de tratamento. A resposta do time representa a alça eferente, na qual os conceitos de diagnóstico e estabilização vão tentar compensar o paciente e prevenir eventos adversos. Alguns indicadores precisam ser relatados como a análise descritiva da população atendida, frequência de eventos e atendimentos, desfechos como alocação na UTI, tempo de permanência e mortalidade. Finalmente, o segredo do time de resposta rápida parece ser levar o cuidado crítico mais organizado para fora das fronteiras da UTI.  

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Medical professionals in blue scrubs and masks are focused on a patient lying on a hospital gurney, bathed in bright light

Sistema aferente: 

A monitoração de sinais vitais e sistemas de alerta associados são utilizados para identificar o paciente que precisa ou não de admissão na UTI. Esses parâmetros simples também devem ser avaliados no momento que o paciente sai da UTI para uma enfermaria. Ao mesmo tempo que a monitoração de sinais vitais é importante, também não pode haver um exagero da medida frequentes de sinais vitais, porque nos setores de enfermaria, o número de profissionais de saúde é reduzido e muitas vezes, o sono do paciente pode ser interrompido para coleta de sinais vitais e também de exames complementares. 

Os sistemas de alerta utilizados hoje em dia parecem superestimar alguns dos sinais vitais, como por exemplo, a saturação de oxigênio de oximetria nos pacientes de pele escura. Entre os sistemas de alerta mais utilizados estão MEWS e NEWS, e outros sistemas ainda derivados. Estes scores analisam sinais vitais, nível de consciência e oxigenação e podem ser facilmente aplicados em lugares fora da UTI.  

Os sistemas de alerta têm sensibilidade baixa e especificidade alta, de forma que o número necessário para detectar um caso de deterioração pode ultrapassar 10. No entanto, a avaliação médica e de enfermagem deve ser aplicada conjuntamente a esse sistema de alerta que deve ser encarado como uma triagem. Então a seguir, o time de resposta rápida deve aplicar ferramentas de comunicação estruturada como SBAR: situação, background, avaliação e recomendação. Se após o uso dessa ferramenta de comunicação, o paciente for realmente potencialmente grave, deve ser avaliada a admissão na unidade fechada. Modernamente alguns sistemas de alerta também aplicam tecnologias mais modernas como relógios ligados diretamente a monitores (smartwatches).  

Outro aspecto do atendimento do paciente potencialmente grave fora da UTI é o envolvimento do próprio paciente e de familiares ou acompanhantes na aplicação do monitoramento do paciente. Isto é particularmente importante no paciente mais vulnerável, exemplo neuropatas. Estes pacientes podem estar muito doentes para iniciar uma chamada, ou então comunicar com a equipe médica, além de barreiras de linguagem. 

Sistema eferente: 

Após a correta identificação de um paciente potencialmente grave, é essencial que o time de resposta rápida seja rápido e flexível, no intuito de detectar, diagnosticar e dar o primeiro tratamento ao paciente. Um exemplo de um pacote de medidas é no paciente que desenvolve insuficiência renal aguda, no qual é importante a suspensão de medicamentos nefrotóxicos, medida de análise de urina – EAS, programação de realização de imagem do sistema urinário e a otimização hemodinâmica. Outro exemplo é o protocolo de sepse, no qual você tem que colher culturas de sangue, lactato arterial e iniciar antibióticos e reposição de fluidos no período de uma a três horas. Os pacientes que têm acometimento respiratório também devem ter aplicação rápida de oxigenoterapia associada ou não a ventilação não invasiva. 

O conceito de UTI sem fronteiras pode eventualmente ser estabilização do paciente, que pode melhorar rapidamente e permanecer fora da UTI, principalmente em lugares, no qual a demanda por leitos de UTI é grande e a quantidade de leitos vagos é deficientes. Um outro braço do sistema eferente é quando o paciente tem alta da UTI e vai para enfermaria. Embora frequentemente sejam pacientes suficientemente estável dentro da UTI, quando ele chega na enfermaria, pode instabilizar ou os profissionais de lá podem avaliar o paciente de maneira diferente que a equipe da UTI; isso pode aumentar o risco de reinternação precoce. Então, os times de resposta rápida também podem ter o outro papel de avaliação sistemática do paciente que sai da UTI para leito de semi intensiva ou leite de enfermaria.  

E por último, o braço mais avançado do sistema referente é o seguimento após alta de pacientes críticos, que pode ser feito de maneira temporária em três a seis meses, ou mesmo algumas consultas, no intuito de checar a estabilização do paciente, rever a medicação utilizada após a alta e orientar o cuidado de reabilitação e de especialidades médicas necessárias para o paciente. Uma revisão recente de literatura com quatro estudos controlados randomizados não mostrou evidência de redução de mortalidade ou de melhora de qualidade de vida após 1 ano da alta do paciente com esta estratégia. Mas esta ainda é uma área de pesquisa crescente e que os desfechos aplicados devem ser reavaliados, como por exemplo a taxa de reinternação hospitalar e a satisfação dos pacientes e das famílias.  

Prognóstico: 

A aplicação do conceito de UTI sem fronteiras ainda permanece controversa e para tirar as dúvidas sobre benefícios dessa estratégia são necessários indicadores. Os mais comuns aplicados são mortalidade na enfermaria, internação na UTI e incidência de parada cardíaca fora da UTI. A maior parte dos estudos observacionais apontam que a taxa de parada cardíaca fora da UTI e a mortalidade hospitalar são reduzidas após a organização do atendimento do paciente grave fora da UTI. No entanto, o sistema aferente falha em identificar pacientes graves, demonstrando sensibilidade de 30% e especificidade de 50%. Portanto, os escores de sinais de alerta devem ser associados a avaliação clínica dos pacientes.  

O planejamento do escalonamento do tratamento, ou seja, a decisão de internar na UTI podem envolver diversos fatores como fragilidade, reserva fisiológica e reversibilidade do quadro. Cerca de 10% das decisões de limitação de terapia, como ordem de não ressuscitação e não intubação, são aplicadas inicialmente pelo time de resposta rápida. A participação do paciente ou da pessoa autorizada legalmente pode (e deve!) influenciar o escalonamento do tratamento. Idealmente, estas conversas deveriam ocorrer antes que o paciente se torne grave e deveriam ser anotadas no prontuário. E isto é útil para que o time de resposta rápida tome decisões de maneira acertada ao ler o prontuário e atender o paciente fora da UTI.  

Conclusões: 

Benefícios potenciais: 

• Reconhecimento precoce de deterioração. 

• Aconselhamento da equipe da enfermaria. 

• Admissão assertiva em leito de UTI. 

• Continuidade do cuidado. 

• Suporte para pacientes que tiveram alta da UTI por 24 a 48 horas. 

• Manutenção de parte dos pacientes nos leitos de enfermaria, sem necessidade de escalonamento de setor. 

• Rapidez de acesso e identificação e tratamento de pacientes potencialmente graves.  

Desafios: 

• Número suficiente de staff médico e de enfermagem para montar um time de resposta rápida. 

• Redução do aprendizado De suporte a um doente grave por parte da equipe da enfermaria. 

• Requerimento de infraestrutura flexível em áreas fora da UTI. 

• Necessidade de investimento em equipamentos e treinamento.