Uso de hidrocortisona em pacientes cirróticos com choque séptico

O uso de corticoides em pacientes com choque séptico continua sendo controverso, já que ensaios clínicos prévios tiveram populações heterogêneas e alguns resultados conflitantes. Pacientes cirróticos frequentemente apresentam insuficiência adrenal relativa, o que está associado a maior mortalidade, instabilidade hemodinâmica e complicações infecciosas.  

Embora recomendações de consenso sugiram possível benefício do uso de hidrocortisona nessa população, faltavam ensaios clínicos randomizados robustos para avaliar segurança e eficácia. 

Foi realizado um ensaio clínico randomizado, duplo-cego e controlado por placebo, em três UTIs europeias entre 2015 e 2019. Incluíram adultos com cirrose e choque séptico, com necessidade de vasopressor após ressuscitação volêmica adequada para manter PAM > 60–65 mmHg. 

Os pacientes foram randomizados para receber hidrocortisona IV (100 mg em bolus seguido de infusão contínua de 200 mg/24h, com retirada progressiva em até 7 dias) ou placebo. 

O desfecho primário foi mortalidade em 28 dias. Desfechos secundários incluíram mortalidade em UTI, hospitalar e em 90 dias, reversão do choque, tempo até reversão, resolução de falência orgânica e incidência de eventos adversos. 

Resultados 

A suplementação com hidrocortisona em pacientes cirróticos com choque séptico não reduziu a mortalidade em 28 dias nem impactou significativamente a reversão do choque ou outros desfechos clínicos, embora tenha sugerido: 

• Menor mortalidade por choque refratário no grupo hidrocortisona. 

• Tendência à reversão mais rápida do choque, mas sem significância estatística. 

• Maior risco metabólico (hiper/hipoglicemias) e possível aumento do risco de infecções fúngicas. 

Diretrizes recentes recomendam considerar hidrocortisona em pacientes com cirrose e choque séptico refratário, especialmente quando há necessidade de doses elevadas de vasopressores, baseando-se em extrapolação dos grandes estudos multicêntricos em população geral de choque séptico (ADRENAL, APROCCHSS). No entanto, o impacto sobre mortalidade permanece incerto, e a decisão deve ponderar o risco de complicações, principalmente sangramento digestivo e infecções secundárias. 

Na prática, a gravidade da doença hepática subjacente e a adequação da antibioticoterapia inicial mostraram-se determinantes mais relevantes da evolução do que a terapia com corticoide. Assim, em UTIs, o foco deve permanecer na escolha precoce e adequada de antibióticos e na avaliação criteriosa de candidatos à corticoterapia, principalmente aqueles com maior necessidade de vasopressores.