Uso de albumina em adultos com sepse - rodamos e voltamos ao mesmo lugar

 A controvérsia de soluções na reposição volêmica é antiga na Medicina Intensiva. E esta terapia pode influenciar o desfecho de pacientes com sepse, que são os que mais precisam de ressuscitação hemodinâmica rápida, porque “tempo é tecido”. Os dois tipos de líquidos usados são cristaloides (soro fisiológico, Ringer lactato, outras soluções balanceadas) e coloides (albumina, amidos e gelatinas). Por conta de efeitos colaterais como alergia e disfunção renal aguda, gelatina e amidos foram proscritos, ficando apenas soluções de albumina como a opção de coloide. 

Cristalides são mais baratos, causam menos alergias e são universais nos serviços de saúde, no entanto precisa-se de maior volume de administração para recuperar a pressão arterial e a perfusão. A albumina exógena é mais cara e é um hemoderivado ultra purificado industrialmente, sendo menos disponível nos serviços, mas é provável que a recuperação da perfusão ocorra com menores volumes com menor edema e sobrecarga hídrica. 

Vários estudos originais e revisões sistemáticas foram realizadas desde a década de 1990, e os resultados são diversos, desde o benefício da albumina até aumento de mortalidade. O fato é que a tendência foi de misturar todos os pacientes em UTI e apontar o efeito da albumina em relação a outras soluções, sejam cristaloides ou coloides: não houve consenso. Os pacientes críticos são heterogêneos e é difícil pesar o efeito apenas da reposição volêmica nos tratamentos de doenças complexas. 

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Objetivos e Metodologia 

Os autores revisaram estudos clínicos randomizados e controlados desde 1983 até 2022, em três bases de dados: EMBASE, PubMed, Cochrane Library. Os autores dividiram os estudos em pacientes gerais de UTI, ou com sepse ou com choque séptico; a ideia foi estratificar o possível efeito da albumina em diferentes espectros de gravidade. Também analisaram subgrupos, como idosos versus não-idosos, tipos diferentes de preparo de albumina, comparação entre albumina e cristaloides ou albumina e outros coloides, e finalmente a dose de albumina administrada. Esta metodologia foi original em relação às outras revisões sistemáticas. O desfecho principal foi a mortalidade hospitalar, e secundariamente mortalidade em 28 ou 90 dias. 

Resultados 

Selecionou-se 24 estudos randomizados controlados (sendo 23 publicados como artigos completos e 1 como resumo de congresso), com população total de 10.876 pacientes. O risco de vieses de seleção, de alocação, de desfechos e cegamento foi baixo em geral, embora somente 5 estudos ficaram totalmente livres de qualquer viés. 

De modo geral, o uso de albumina não alterou a mortalidade, com risco relativo (RR) em torno de 1,02. A heterogeneidade entre estudos foi baixa (8%), o que corrobora o achado de não significância do resultado. Esta semelhança de desfecho entre grupo com albumina e grupos de outras soluções foram observadas para todos os desfechos secundários e subgrupos pré-selecionados. Nos estudos com doentes com sepse (12), os resultados se mantiveram sem diferença significativa. 

Mas nos estudos que separam pacientes somente com choque séptico (14), a coisa muda de perspectiva: solução de albumina a 20% (frasco), doses maiores que 0,5 g por quilo, efeitos em idosos e estudos que comparam albumina versus cristaloides – todos estes subgrupos se beneficiaram de albumina, com diferença de cerca de 9% a 11% de redução relativa de mortalidade hospitalar. A heterogeneidade entre os estudos foi quase nula em geral para estudos com choque séptico. 

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Mensagens para o dia a dia 

• Albumina tem efeitos semelhantes a outras soluções de reposição volêmica no desfecho mortalidade hospitalar, quando a análise é para pacientes críticos em geral e em pacientes com sepse; 

• Parece haver influência para melhores desfechos com albumina para a população com choque séptico: gravidade do choque, em idosos, com preparo ou dose diferenciada de albumina; 
• A controvérsia se mantém, com a necessidade de selecionar a população mais grave com choque séptico, na qual soluções mais concentradas e maiores doses de albumina podem ser benéficas.