Traqueostomia precoce em pacientes críticos: qual o momento ideal?

A traqueostomia é um procedimento frequente em pacientes críticos com necessidade de ventilação mecânica prolongada, sendo realizada em 10% a 20% desses casos. Seu principal objetivo é facilitar a higiene bucal e pulmonar, melhorar o conforto do paciente, permitir mobilização precoce e reduzir a sedação. Diversos ensaios clínicos randomizados (ECRs) já avaliaram o momento ideal para sua realização, considerando desfechos como pneumonia associada à ventilação (VAP), mortalidade, tempo de internação na UTI e duração da ventilação mecânica. Apesar da hierarquia elevada das revisões sistemáticas baseadas em ECRs, os resultados têm sido conflitantes. Enquanto algumas metanálises sugerem benefícios com a traqueostomia precoce, outras não demonstram diferença significativa. Essas divergências podem ser explicadas pela heterogeneidade das populações, ausência de definição padronizada de precocidade, variações metodológicas e diferenças nos desfechos avaliados. 

Diante da ausência de consenso e uma evidência significativa, uma revisão abrangente da literatura foi realizada para esclarecer esses pontos. 

Metodologia  

Foi conduzida uma umbrella review, um tipo de síntese de evidência que avalia e integra sistematicamente os achados de revisões sistemáticas com metanálises. O foco desta publicação foi exclusivamente em estudos baseados em ensaios clínicos randomizados (ECRs), garantindo maior rigor metodológico e confiabilidade dos resultados. A população analisada abrangeu adultos internados em unidades de terapia intensiva (UTI) e submetidos à ventilação mecânica, com comparações diretas entre traqueostomia precoce e tardia, conforme definido por cada estudo original. 

A metodologia incluiu análise de qualidade das revisões por meio da ferramenta AMSTAR 2, avaliação da robustez dos achados pela classificação GRADE e aplicação de meta-regressões e análise sequencial de testes. Os desfechos avaliados foram mortalidade, incidência de pneumonia associada a ventilação mecânica, tempo de ventilação mecânica, tempo de internação na UTI e complicações associadas ao procedimento. 

Resultados 

A umbrella review incluiu 22 ensaios clínicos randomizados (ECRs), totalizando 4.146 pacientes adultos sob ventilação mecânica em unidades de terapia intensiva. A definição de traqueostomia precoce variou entre os estudos, sendo geralmente considerada aquela realizada até o 7º ou 10º dia de ventilação mecânica.  

A análise atualizada demonstrou que a traqueostomia precoce está associada à redução na incidência de PAV (OR 0,65; IC95% 0,47–0,89; p = 0,007), porém não houve benefício significativo em mortalidade (OR 0,85; IC95% 0,70–1,03; p = 0,09). A evidência foi classificada como fraca para ambos os desfechos principais. As análises de meta-regressão não mostraram impacto relevante do tempo de traqueostomia nem da condição neurológica nos desfechos. A análise sequencial indicou que o volume amostral atual é insuficiente para conclusões definitivas. 

Mensagem prática 

Apesar da possível redução na incidência de pneumonia associada à ventilação, a traqueostomia precoce não demonstrou redução consistente da mortalidade em pacientes críticos. A qualidade global da evidência ainda é limitada, reforçando a necessidade de ensaios clínicos bem desenhados com definição padronizada de “precocidade” e seleção criteriosa da população-alvo.