Traqueostomia na UTI: novas recomendações para cuidados e desmame

A falha na extubação, depois de um período em ventilação mecânica, ocorre em torno de 15% dos casos. Cerca de 1/3 destes casos, sem sucesso, permanecem ventilados depois de três meses. Esses pacientes geralmente precisam de traqueostomia, principalmente se o desmame da ventilação vai demorar por mais de 7 a 14 dias. As grandes bases de dados de pacientes em UTI são cerca de 5% dos pacientes que precisam do procedimento. Existem vantagens como poder sair da ventilação mecânica com a via aérea assegurada, redução do trabalho respiratório, melhora no conforto do paciente, redução da necessidade de sedativos e uma pequena vantagem em relação a mobilização do paciente. 

O desmame da ventilação leva em geral, em torno de 10 a 12 dias após a realização da traqueostomia. A grande parte desses pacientes consegue a decanulação (86%). A mortalidade hospitalar desse grupo está em torno de 20 a 25%, e cerca de 1/3 deles ainda vão precisar de traqueostomia no momento da alta hospitalar.  

Métodos: 

As recomendações foram feitas para pacientes adultos que fizeram traqueostomia durante uma permanência mais prolongada na UTI. Foram excluídos pacientes grande queimados e aqueles que precisaram de traqueostomia por lesões anatômicas otorrinolaringológicas, como tumores e lesões traumáticas, e por fim, doenças neuromusculares progressivas.  

O painel foi formado por um total de 25 experts em terapia intensiva de diversas categorias profissionais, incluindo médicos, fonoaudiólogos, fisioterapeutas e enfermeiros. O grau de recomendação foi dado como 1 ou 2, sendo 1 quando tinha uma evidência forte para uso e 2 quando havia apenas sugestão (evidência mais fraca). Eles também mediram o grau de acordo entre as recomendações, sendo de 1 a 3 como desacordo, 4 a 6 indecisão, e 7 a 9 como forte. As recomendações foram consideradas aprovadas se pelo menos 50% dos experts concordavam e não mais que 20% não concordava. 

Resultados: 

No total das questões, nenhuma teve forte recomendação grau 1. Foram sete recomendações condicionais grau 2, 10 opiniões de experts com variados grau de concordância e 8 sentenças sem recomendações. 

Segue o resumo das recomendações para o cuidado e desmame de pacientes traqueostomizados em UTI: 

R1: Realizar cuidados diários com o estoma sem o uso de antissépticos, preferindo sabão neutro, soro fisiológico ou água. — Expert opinion. 

R2: Utilizar curativos de espuma para limitar o risco de lesões por pressão ao redor do estoma. — Expert opinion. Estes curativos evitam abrasões e lesões ulceradas pela cânula no óstio. 

R3: Devido à falta de dados, não há recomendação sobre o tipo específico de higiene oral a ser realizado. — No recommendation. O uso de clorexidina ou povidona foram comparadas, mas não há redução significativa de pneumonia. 

R4: Não suturar as cânulas de traqueostomia, exceto em situações específicas de alto risco. — Expert opinion. 

R5.1: Manter a pressão do cuff abaixo de 30 cmH₂O para diminuir o risco de lesão traqueal. — Expert opinion. Não há estudos clínicos que comprovem, mas esta pressão é limite teórico para perfusão de mucosas da traqueia. 

R5.2: Manter a pressão do cuff acima de 20 cmH₂O para limitar a ocorrência de pneumonia associada ao ventilador. — Expert opinion. Também não há estudos comparativos, mas há provável macroaspiração com pressões baixas do cuff. 

R6: Não há recomendação sobre o uso sistemático de cânulas internas (endocânulas) nas cânulas de traqueostomia. — No recommendation. A formação de biofilmes microbiológicos é semelhante com ou sem endocânulas e há possibilidade de aumento de resistência de via aérea com endocânulas em cânulas de menor tamanho. 

R7: A instilação de solução salina normal não deve ser realizada rotineiramente durante a aspiração traqueal. — Grade 2-, com aprovação forte dos experts. Há pensamento falso de instilação para fluidificar e aspirar mais secreção, e isso não deve ser realizado. 

R8: O desmame da ventilação mecânica deve ser feito preferencialmente por sessões de respiração fora do ventilador em vez da redução progressiva do suporte. — Grade 2+. Aqui houve estudos que compararam desconexão abrupta versus redução progressiva de pressão de suporte, com redução de 4 dias do tempo de desmame de ventilação. 

R9: Os períodos de liberação do ventilador devem ser realizados com o cuff esvaziado. — Grade 2+. Esta manobra reduz a resistência e aumenta o diâmetro da via aérea. Um teste rápido de oclusão deve ser realizado para confirmar a patência da traqueia ao redor da cânula e o paciente não deve apresentar aspiração grosseira. O teste com líquido azul pode ser realizado, embora não seja obrigatório. 

R10: Utilizar uma válvula de fala, com o cuff esvaziado, durante os períodos de liberação do ventilador. — Expert opinion. 

R11: As trocas de cânula de traqueostomia não devem ser realizadas de forma sistemática. — Expert opinion. Existe recomendação dos fabricantes para troca em 1 mês, mas o mais importante é evitar a troca precoce (< 6 dias) por conta do risco de falso trajeto. A troca eventual da cânula pode reduzir a incidência de granulomas. 

R12: A troca da cânula deve ser integrada à estratégia de desmame quando o objetivo for aumentar o espaço aéreo efetivo (ex: redução do tamanho da cânula). — Grade 2+. Dados observacionais apontam que reduzir o diâmetro da cânula pode ajudar na decanulação. 

R13: Não há recomendação sobre o uso de dispositivos de terapia de alto fluxo durante os períodos de liberação do ventilador. — No recommendation. 

R14: Não há recomendação preferencial entre umidificação ativa ou passiva durante a liberação do ventilador. — No recommendation. 

R15: Não há evidências para recomendar a aplicação de um protocolo de liberação do ventilador padronizado universalmente. — No recommendation, com acordo forte entre os experts. Por mais incrível que pareça, um protocolo de desmame não reduz o tempo de ventilação. Provavelmente a desconexão repentina é eficaz (como visto em R8). 

R16: Para pacientes que toleram respiração fora do ventilador, o treinamento muscular inspiratório com carga de limiar não deve ser usado rotineiramente. — Grade 2-, com forte concordância. Cinco estudos randomizados não demonstraram vantagem neste tipo de estimulação nos desfechos de sucesso do desmame ou mortalidade.  

R17: Não há dados suficientes para recomendar técnicas instrumentais de assistência à tosse (“cough assist”) nesta população. — No recommendation. Estes dispositivos podem ajudar na aspiração de secreções de pacientes neuromusculares, com redução grave de forças ins e expiratórias. Mas são poucas evidências para se avaliar estes instrumentos. 

R18: Não há recomendação sobre técnicas de fluxo de ar translaríngeo para restaurar a fonação em pacientes que permanecem ventilados com cuff insuflado. — No recommendation. 

R19: Não há recomendação quanto ao uso de tubos de traqueostomia fenestrados devido a preocupações com segurança e falta de evidência de benefício clínico superior. — No recommendation. 

R20: Iniciar o manejo da deglutição precocemente, sem necessariamente aguardar a avaliação de um especialista externo. — Expert opinion. A ideia é iniciar as manobras de avaliação de deglutição rapidamente, principalmente em pacientes com AVE, e não atrasar mais que 14 dias. 

R21: A gastrostomia (GTT) não deve ser sistemática, devendo ser considerada com base no status nutricional e avaliação da deglutição. — Expert opinion. A decisão de GTT não deve ser somente pela deglutição falha, mas também por aspectos nutricionais (perspectiva de > 4 semanas de dieta enteral) e risco de aspiração. 

R22: A endoscopia não deve ser realizada sistematicamente antes da decanulação, sendo reservada para casos de falha ou suspeita de obstrução. — Grade 2-, com forte concordância. A avaliação clínica sistematizada é confiável e preferível, porque a endoscopia respiratória pode demonstrar lesões anatômicas mas sem comprometimento de resistência da via aérea. Logo, o exame deve ser indicado quando houve falha no processo de oclusão de traqueostomia ou o paciente foi decanulado e desenvolveu insuficiência respiratória após alguns dias.  

R23: A decisão de decanular deve ser guiada pela frequência de aspiração de vias aéreas (≤ 2 vezes por turno de 8h) em vez de um teste de oclusão (capping) de 24 horas. — Grade 2+. 

R24: Promover intervenções multidisciplinares coordenadas e treinamento da equipe para acelerar o processo de decanulação. — Expert opinion.