TRALI: fatores de risco, critérios diagnósticos e abordagem prática

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A lesão pulmonar associada à transfusão, mais conhecida como TRALI (transfusion-related acute lung injury), é um evento adverso raro, porém potencialmente fatal, com incidência estimada em 0,04 a 1% dos pacientes transfundidos ou 1 a cada 5.000 transfusões. Pacientes na terapia intensiva e no pós-operatório estão particularmente sujeitos aos riscos de TRALI, devido à doença de base e à maior necessidade de transfusão.

A fisiopatologia da TRALI ocorre em dois estágios. No primeiro, há uma migração e ativação de leucócitos, em especial neutrófilos, para o parênquima pulmonar. Determinadas condições clínicas (Tabela 1) aumentam o risco desta migração. O segundo estágio ocorre na transfusão, quando anticorpos do doador ativam os neutrófilos, causando edema pulmonar inflamatório, o que também é mais comum em determinadas condições de transfusão.

Tabela 1. Fatores de risco para TRALI

Hospedeiro	Doador
Sepse	Plasma
Grande cirurgia, em especial cirurgia cardíaca com CEC	Aférese de plaquetas
Ventilação mecânica	Mulher
Alcoolismo e/ou hepatopatia	Multípara*
Transplante hepático	Estocagem prolongada**
Instabilidade hemodinâmica

*Maior risco de aloimunização prévia com formação de anticorpos contra HLA.
**Tema controverso, não é aceito por parte dos autores.

Clinicamente, você irá reconhecer a TRALI pela ocorrência de desconforto respiratório associado à congestão pulmonar e hipoxemia importante em até 6 horas após uma transfusão. É importante que você exclua outras causas de edema pulmonar, como cardiopatias e SARA por sepse/infecção. O quadro 1 mostra os critérios propostos para diagnóstico de TRALI.

Quadro 1. Critérios diagnósticos para TRALI

1. Ocorre até 6 horas após transfusão
2. Hipoxemia com P/F < 300 e/ou oximetria < 90% em ar ambiente
3. Infiltrado pulmonar bilateral na radiografia de tórax
4. Ausência de causa cardíaca para edema pulmonar
5. Ausência de lesão pulmonar aguda ou SARA antes da transfusão

Aqui cabem duas observações:

• Possível TRALI: há lesão pulmonar aguda após transfusão, mas em um contexto associado a doenças que podem cursar com SARA, como aspiração, inalação de substâncias tóxicas, pneumonia, contusão pulmonar, afogamento, choque circulatório, sepse grave, politrauma, grande queimado, pancreatite aguda grave, overdose de drogas ou bypass cardiopulmonar (CEC) em cirurgia cardíaca.
• TRALI tardia: quando há critérios, mas a transfusão ocorreu entre 6 e 72 horas antes da lesão pulmonar.

Além da hipoxemia e desconforto respiratório, outras manifestações clínicas comuns são:

• Secreção pulmonar rosácea, como no edema agudo de pulmão (56%)
• Febre (33%)
• Hipotensão (32%)
• Cianose (25%)

Não há tratamento específico para TRALI, sendo indicado o suporte com oxigênio complementar. Cerca de 70 a 90% dos pacientes vão precisar de ventilação mecânica, cuja mortalidade pode chegar a 40-50% dos casos!

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TRALI: qual a abordagem prática?

1. Determine que a causa da hipoxemia/desconforto respiratório é edema agudo de pulmão. A ausculta e a radiografia de tórax vão te ajudar.
2. Afaste causa cardiovascular. Na Tabela 2 mostramos o diagnóstico diferencial entre TRALI e TACO (transfusion associated circulatory overload, ou seja, edema de pulmão por hipervolemia).
3. Afaste causa infecciosa, pois é a única para a qual há necessidade de tratamento específico, os antimicrobianos.
4. Dê suporte com oxigênio suplementar. As indicações de VNI/IOT/VM são mas mesmas das demais circunstâncias clínicas.

Tabela 2. Diagnóstico diferencial entre TRALI e edema agudo por hipervolemia (TACO)

TRALI	Fator	TACO
Pode haver febre	Temperatura	Normal
Normal ou Baixa	Pressão Arterial	Normal a alta
Ausente	Turgência jugular	Presente
Normal	Ausculta cardíaca	B3
Normal	Contratilidade VE	Reduzida ou Disf.Diastólica
< 18 mmHg	Pressão Capilar Pulmonar	> 18 mmHg
Negativo ou neutro	Balanço Hídrico	Positivo
Ruim	Resposta aos Diuréticos	Boa
Pode haver leucopenia	Leucometria	Normal
< 250 pg/ml	BNP	> 1200 pg/ml
< 1000 pg/ml	NT-proBNP	> 4000 pg/ml

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Referências:

• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29227311
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25457117
• https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19663827