Terapia de Substituição Renal (TSR) na UTI

A injúria renal aguda (IRA) é extremamente prevalente na UTI, ocorrendo em cerca de 50% dos pacientes críticos, sendo que aproximadamente 24% necessitam de terapia de substituição renal (TSR). 

Por esse motivo, é importante conhecer as principais recomendações em relação a esta terapia: 

1) Início da TSR  

O início da terapia de substituição renal deve ser imediato diante de alterações como hipercalemia refratária, acidose metabólica grave, sobrecarga volêmica ou manifestações urêmicas. Nesses cenários há consenso absoluto quanto à necessidade de intervenção precoce. 

Por outro lado, nos casos em que não há ameaça iminente de vida, a evidência atual não sustenta o benefício de uma estratégia de início precoce baseada apenas em critérios laboratoriais. Estudos como o STARRT-AKI, demonstram ausência de impacto significativo na mortalidade com início precoce da TSR. 

Dessa forma, recomenda-se que a decisão de iniciar TSR seja baseada na avaliação clínica global, considerando a evolução da doença, a presença de comorbidades e a tendência dos parâmetros laboratoriais, e não em valores isolados de ureia ou creatinina. Biomarcadores renais e testes funcionais, como o teste de estresse com furosemida, podem auxiliar na estratificação de risco, mas não devem ser utilizados isoladamente como critério para início da terapia. 

2) Modalidade: difusão vs convecção 

As modalidades baseadas em difusão e convecção demonstram eficácia semelhante no controle metabólico e não apresentam diferenças consistentes em desfechos clínicos relevantes, como mortalidade ou recuperação renal.  

A difusão, entretanto, apresenta vantagens fisiológicas na remoção de pequenas moléculas, especialmente em situações como hipercalemia grave, quando a utilização de altas taxas de fluxo de dialisato pode acelerar a depuração do potássio. 

3) Contínua vs intermitente  

As diferentes modalidades de TSR (contínua (CRRT), intermitente (IHD) e prolongada) não demonstraram diferenças consistentes em mortalidade em múltiplos ensaios clínicos randomizados e meta-análises.  

No ponto de vista hemodinâmico, a CRRT tende a proporcionar maior estabilidade, com menor incidência de hipotensão e menor necessidade de escalonamento de vasopressores, sendo, por isso, preferida em pacientes instáveis. Em pacientes neurocríticos, a escolha da modalidade deve priorizar estratégias que minimizem variações abruptas de osmolaridade, uma vez que mudanças rápidas podem aumentar a pressão intracraniana e piorar o prognóstico neurológico. 

Quanto ao manejo de volemia, todas as modalidades são capazes de atingir balanço hídrico negativo, desde que adequadamente ajustadas, sendo o sucesso mais dependente da prescrição individualizada do que da modalidade em si. Além disso, a utilização de CRRT não deve ser considerada uma barreira para mobilização precoce, uma vez que estudos demonstram segurança na mobilização mesmo durante terapia contínua. 

Assim, a escolha da modalidade deve ser individualizada, levando em consideração estabilidade hemodinâmica, condição neurológica, metas de controle de volume e logística institucional. 

4) Anticoagulação 

A anticoagulação regional com citrato e a anticoagulação sistêmica com heparina apresentam eficácia semelhante em termos de desfechos clínicos, como mortalidade e recuperação renal. No entanto, o citrato está associado a menor risco de sangramento e maior duração dos circuitos extracorpóreos, o que o torna a estratégia preferencial na maioria dos pacientes críticos, especialmente naqueles com risco aumentado de sangramento. 

Embora antigamente houvesse preocupação com o uso de citrato em pacientes com disfunção hepática, evidências mais recentes indicam que essa disfunção não é contraindicação absoluta, desde que haja monitorização adequada, incluindo níveis de cálcio ionizado, relação cálcio total/ionizado e lactato. 

O citrato pode causar distúrbios metabólicos, como alcalose metabólica, hipocalcemia e, em casos de acúmulo, acidose metabólica com aumento do ânion gap. Em situações de acidose láctica progressiva associada à falência hepática, recomenda-se evitar seu uso. 

Heparinas de baixo peso molecular e não fracionada podem ser utilizadas de forma equivalente, embora a heparina não fracionada seja frequentemente preferida pela maior facilidade de monitorização e reversão. Em pacientes com trombocitopenia induzida por heparina, o uso de argatroban é uma alternativa viável. 

5) Dose de TSR 

A dose recomendada para terapia contínua situa-se entre 20 e 25 mL/kg/h de efluente (dialisato + resíduos), sendo essa faixa suficiente para controle metabólico adequado. Ensaios clínicos randomizados de grande porte, como ATN e RENAL, demonstraram ausência de benefício em mortalidade ou recuperação renal com o uso de doses mais elevadas, além de maior incidência de efeitos adversos, como hipofosfatemia. 

No caso de modalidades intermitentes, a dose deve ser ajustada de forma individualizada, considerando parâmetros clínicos e laboratoriais, especialmente equilíbrio ácido-base e níveis de eletrólitos. Deve-se ter atenção ao risco de síndrome do desequilíbrio dialítico, principalmente em pacientes com níveis elevados de ureia ou alterações neurológicas. 

6) Farmacoterapia na TSR 

O manejo farmacológico em pacientes em TSR é um desafio devido às alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas associadas à doença crítica e à própria terapia. A dose de ataque de antimicrobianos deve ser baseada no volume de distribuição e não deve ser reduzida, mesmo na presença de disfunção renal, uma vez que condições como sepse, hipoalbuminemia e edema podem aumentar significativamente esse volume, levando ao risco de subdosagem. 

A dose de manutenção deve ser ajustada conforme o clearance total, que inclui a função renal residual e a depuração extracorpórea pela TSR. Como muitos antibióticos são removidos pelas membranas utilizadas atualmente, existe grande variabilidade nas concentrações plasmáticas, com risco significativo de níveis subterapêuticos ou tóxicos. 

A monitorização terapêutica de drogas é fortemente recomendada sempre que disponível, especialmente para antibióticos como beta-lactâmicos, vancomicina e aminoglicosídeos, dada a grande variabilidade entre os indivíduos. 

A administração contínua ou prolongada de antibióticos tempo-dependentes pode favorecer o atingimento de metas PK/PD, especialmente em pacientes em TSR contínua. Em terapias intermitentes, pode ser necessário administrar doses extras ao final da diálise para manter níveis adequados. 

7) Suspensão da TSR 

A decisão de interromper a TSR deve ser baseada na resolução das indicações que motivaram seu início e na evidência de recuperação da função renal. A diurese espontânea é um dos principais marcadores clínicos utilizados, sendo valores entre 300 e 600 mL/dia frequentemente considerados como indicativos de possível sucesso, embora não exista um ponto de corte definitivo validado. 

Outros fatores que devem ser considerados incluem estabilidade do equilíbrio ácido-base, controle dos níveis de potássio e ausência de sobrecarga volêmica significativa. A persistência de hipercalemia, acidose metabólica ou retenção hídrica aumenta o risco de falha no desmame. 

O uso de diuréticos pode ser considerado como estratégia auxiliar para estimular diurese durante o processo de retirada da TSR, embora a evidência de benefício seja limitada. O desmame deve ser conduzido de forma criteriosa e monitorizada, uma vez que a necessidade de reinício da terapia em até sete dias está associada a pior prognóstico. 

Conclusão 

Esta diretriz consolida uma mudança importante no manejo da IRA na UTI: menos foco em parâmetros isolados e mais na avaliação clínica integrada. A evidência atual mostra que início precoce não melhora mortalidade e que a individualização é o principal determinante de qualidade assistencial.