Subfenótipos da Sepse: Uma nova esperança ou apenas hype?

A sepse permanece como um grande desafio na medicina intensiva, sendo uma das principais causas de mortalidade em pacientes críticos. O único tratamento comprovado que melhora a sobrevida em choque séptico é o uso precoce de antibióticos adequados. No entanto, inúmeras intervenções não antibióticas foram testadas em ensaios clínicos randomizados (RCTs), sem sucesso consistente. Um dos principais fatores que dificultam a descoberta de novas terapias eficazes é a heterogeneidade da sepse. 

Um artigo publicado por Andre Kalil et al na Intensive Care Medicine em março 2025 discute se a identificação de subfenótipos pode realmente melhorar o manejo ou se ainda estamos longe de aplicar esse conceito na prática clínica. Será que entender e classificar os diferentes subfenótipos e fenótipos da sepse poderia otimizar as intervenções terapêuticas? 

Metodologia e Resultados 

O estudo discute a importância de reconhecer que a heterogeneidade da sepse não se limita apenas às variáveis clínicas do paciente, mas começa com o tratamento simultâneo de dois organismos: o microorganismo (bactérias, fungos, vírus, parasitas) e o macroorganismo (o hospedeiro), e que as interações entre eles devem ser compreendidas para melhorar os desfechos. 

Uma análise retrospectiva do estudo LOVIT de 2022 foi utilizada para avaliar os efeitos da vitamina C em diferentes subfenótipos de sepse. Os achados indicaram que a administração de vitamina C aumentou a mortalidade em todos os subtipos analisados. 

Os autores destacam que os estudos de subfenótipos enfrentam diversas limitações, como: 

• Falta de padronização nos testes laboratoriais;
• Ausência de integração entre dados clínicos, fisiológicos, microbiológicos e imunológicos;
• Necessidade de estudos prospectivos que validem esses achados;
• Risco de viés de sobrevivência nos estudos retrospectivos.

Além disso, foi ressaltado que muitos subfenótipos podem mudar ao longo do tempo. Um estudo demonstrou que 46% dos fenótipos iniciais de sepse se alteraram significativamente após 3 a 5 dias de evolução. Isso sugere que a sepse não é um estado fixo, mas sim uma condição dinâmica que pode se modificar conforme a resposta do hospedeiro e o impacto das intervenções terapêuticas. 

Implicações Clínicas  

O estudo reforça que a abordagem baseada em subfenótipos da sepse pode melhorar os desfechos clínicos, mas apenas se for feita de forma rigorosa e validada por ensaios clínicos bem desenhados. Os achados sobre a vitamina C mostram a importância de abandonar intervenções que não demonstram benefício e que, em alguns casos, podem até aumentar a mortalidade. 

A heterogeneidade da sepse representa um grande obstáculo para o desenvolvimento de novas terapias. Classificar os pacientes em subfenótipos pode melhorar a personalização do tratamento, mas ainda existem desafios na validação dessas abordagens. Ainda estamos longe de aplicar subfenótipos na prática clínica com segurança. Antes de adotar novas terapias, é essencial garantir que ensaios clínicos rigorosos confirmem os benefícios.