Subfenótipos cardiovasculares na Sepse

A disfunção cardiovascular é comum nos pacientes com sepse. O tratamento padrão nas primeiras horas da sepse consiste em antibióticos e reposição de líquidos de modo uniforme para todos, mas há receio (justificado, diga-se de passagem) de infundir 1 a 2 litros de salina em pacientes, por exemplo, com insuficiência cardíaca. A principal causa de morte nesses pacientes é o choque refratário; é sabido também que o choque se manifesta por apresentações diferentes. Por outro lado, muitos pacientes com disfunção cardiovascular realizam ecocardiograma e este exame mostra diferentes padrões associados à sepse, entre eles um padrão hiperdinâmico, depressão do miocárdio, disfunção diastólica e falência do ventrículo direito com manutenção de funcionalidade do ventrículo esquerdo.  

Métodos: 

É um estudo retrospectivo de centro único (Birmingham, Reino Unido). Os autores deste estudo procuraram padrões de disfunção cardiovascular que fossem comuns, e tentaram agrupar com sinais, sintomas e aspectos de imagem para tentar definir diferentes fenótipos na sepse. Os pacientes realizaram ecocardiograma transtorácico nos primeiros 7 dias após apresentar o diagnóstico de sepse.  

Os autores excluíram pacientes que já tinham disfunção cardíaca prévia ou disfunção valvular, assim como admissão anterior em CTI cardíaco, infecção por Covid-19 e dificuldade de visualização de janela no ecocardiograma. Todos os exames em pacientes compatíveis foram realizados por médicos certificados pela sociedade britânica de ecocardiografia.  

O objetivo principal do estudo foi classificar os pacientes por subfenótipos cardiovasculares. Os autores agruparam aspectos de demografia, parâmetros clínicos cardiovasculares, mortalidade em 90 dias e aspectos da imagem com ecocardiograma. A ecocardiografia pode ter sido realizada de maneira mais precoce, ou seja, nos 3 primeiros dias ou mais tardia entre o 4o e 7o dia. Foram coletados dados de função sistólica do ventrículo esquerdo, que podia estar deprimido, normal ou hiperdinâmico: abaixo de 55%, entre 55 e 70% ou maior que 70%, respectivamente. Também houve avaliação da comparação entre áreas do ventrículo esquerdo em relação ao ventrículo direito (VE:VD) e integral de tempo velocidade (VTi) no trato de saída do ventrículo esquerdo. A resistência vascular sistêmica foi calculada pela diferença entre pressão arterial média e pressão venosa central, dividida pelo débito cardíaco e multiplicada pela constante de 80. Os autores também coletaram dados sobre os vasopressores e inotrópicos usados. Eles tentaram associar o balanço hídrico do paciente e a administração de líquidos venosos e o prognóstico. Todos os pacientes receberam o tratamento preconizado pela Surviving Sepsis Campaign no protocolo de sepse. 

Resultados: 

Os autores avaliaram uma coorte de derivação (n=995, 2016-2019) e uma coorte de validação (n=804, 2020-2021): 18% tinham choque séptico, 62% ventilação mecânica e a mortalidade em 90 dias foi 32%. Entre as 10 variáveis analisadas e clinicamente importantes, os autores fizeram uma separação de 4 subfenótipos de disfunção cardiovascular: 

• Classe 1 (predominante): Caracterizada por função cardiovascular majoritariamente normal; 

• Classe 2: Apresenta alto índice cardíaco e fração de ejeção (FE) hiperdinâmica, frequentemente associada a vasoplegia; 

• Classe 3: Definida por dilatação do ventrículo direito (VD) e disfunção sistólica do VD, mas com FE do ventrículo esquerdo (VE) geralmente normal; 

• Classe 4: Caracterizada por baixo débito cardíaco e FE do VE deprimida (miocardiopatia séptica). 

O estudo identificou este modelo de 4 classes, reproduzido consistentemente em ambas as coortes. Comparando as variáveis clínicas, as classes 2, 3 e 4 tinham uma maior incidência de choque séptico, disfunções orgânicas e necessidade de vasopressor; a classe 2 tinha uma maior incidência de hepatopatia e infecções da vias biliares. A classe 3 tinha uma prevalência maior de infecção respiratória e comorbidades, incluindo DPOC, e a classe 4 tinha uma maior incidência de cardiopatia isquêmica com maior taxa de administração de inotrópicos. 

A associação com a mortalidade variou conforme as estratégias de administração de fluidos e agentes vasoativos, sugerindo que esses subfenótipos podem representar “traços tratáveis” para a personalização do manuseio do choque, algo que não se captura por definições simples. Em relação à classe 1, o odds ratio para mortalidade da classe 2 foi 2.8, da classe 3 foi 3.1 e da classe 4 foi 4.2. A análise também mostrou que os doentes do tipo 2 tinham mortalidade elevada quando se usava inotrópico, que pareceu claro porque esses pacientes tinham um aspecto de ecocardiograma hiperdinâmico. Por outro lado, os pacientes da classe 4 que usavam inotrópicos tinham mortalidade menor do que aqueles que não usavam. Não houve diferença em relação ao subfenótipos e a mortalidade se o ecocardiograma foi realizado precoce ou tardiamente. 

Na validação dos dados com 804 pacientes, a mortalidade foi de 33% e a prevalência foi bastante semelhante entre as classes: 56%, 22%, 12% e 10%, respectivamente; assim como houve um aumento progressivo da mortalidade da classe 1 até a 4. 

Esses dados podem demonstrar que subfenótipos diferentes podem divergir na resposta ao tratamento de vasopressores e inotrópicos, assim como limitar a administração de líquidos no início do tratamento, embora o balanço hídrico não tenha sido associado como mortalidade nas classes 3 e 4. A expectativa é que sinais/sintomas, o cálculo da resistência vascular e a visualização de ecocardiograma muito alterado possam influenciar a decisão de fazer ou não líquidos e aminas vasoativas. 

Limitações: 

O estudo foi retrospectivo e de único centro e, portanto, ainda não está claro se os subfenótipos identificados foram causa de mortalidade ou meramente se correlacionaram com a gravidade da doença extra-cardíaca. Dados de relação entre ventrículo esquerdo e direito também podem ter menor acurácia nas situações de hipovolemia, dado que os autores não puderam avaliar de maneira retrospectiva e confiável.  

Outro aspecto é que a taxa de disfunção cardiovascular pode ter sido superestimada, porque há maior probabilidade de realização de ecocardiograma nos pacientes com maior suspeita de disfunção cardíaca; somente um estudo prospectivo que analise todos os pacientes com sepse poderia esclarecer essa dúvida e confirmar ou não a prevalência de cada subfenótipo na população séptica. 

E não há certeza se existe variação de aspectos de ecocardiografia ao longo dos dias na primeira semana, já que neste estudo só foi analisado o primeiro exame realizado no paciente. Na primeira semana é provável que exames seriados possam demonstrar subfenótipos diferentes no mesmo caso.  

Mensagens para o dia-a-dia: 

Todos os subfenótipos puderam ser identificados com precisão utilizando modelos simplificados de apenas três variáveis, facilitando a aplicação prática à beira do leito; 

Há possibilidade de personalização do tratamento de acordo com subfenótipos da disfunção cardiovascular na sepse.