Sedação paliativa: diretrizes internacionais e aplicações clínicas

A sedação paliativa é uma prática clínica presente nos cuidados de fim de vida, utilizada para aliviar o sofrimento secundário à refratariedade de sintomas em pacientes com doenças avançadas ou em processo ativo de morte. Apesar da sua crescente adoção, a variabilidade nas diretrizes clínicas e na aplicação prática ainda gera incertezas entre profissionais de saúde.  A definição de sedação paliativa mais amplamente aceita, segundo a European Association for Palliative Care (EAPC), descreve como: “uso monitorado de medicamentos para induzir um estado de consciência reduzida, com o objetivo de aliviar sofrimento intolerável e refratário”. 

Fisiopatologia do sofrimento refratário e da sedação paliativa 

Pacientes em cuidados paliativos podem apresentar sintomas refratários que comprometem a qualidade de vida mesmo após medidas convencionais. Esses sintomas — como dispneia, dor intratável, agitação ou delirium — decorrem de mecanismos fisiopatológicos complexos e multifatoriais, incluindo alterações neurológicas, inflamatórias e metabólicas. A sedação atua principalmente no sistema nervoso central, induzindo redução da consciência com objetivo de aliviar o sofrimento, por meio de agonismo GABAérgico (no caso das benzodiazepinas), antagonismo dopaminérgico (neurolépticos) ou depressão cortical (barbitúricos e anestésicos). 

Modalidades 

– Sedação intermitente vs. contínua – primeira escolha deve ser a intermitente! 

– Superficial vs. profunda 

– Proporcional vs. terminal  

Indicações clínicas e diagnóstico de sintomas refratários 

Os sintomas mais frequentemente citados como indicativos de sedação incluem: 

– Dispneia refratária  

– Dor intratável  

– Delirium/agitação  

– Náuseas e vômitos  

– Crises convulsivas ou mioclonias  

– Hemorragias 

A dificuldade está em diferenciar sofrimento refratário verdadeiro de sintomas mal manejados ou de causas reversíveis. A avaliação deve ser multiprofissional, e é altamente recomendada a análise conjunta com equipe de cuidados paliativos. 

Tratamento e medicamentos utilizados 

O midazolam é apontado como droga de primeira linha, porém possuímos outras medicações que podem ser úteis no processo. 

Medicamento	Classe	Dose	Observação
Midazolam	Benzodiazepínico	0,5-5mg/h IV ou SC	Titulação rápida, curta ação. Risco: reação paradoxal.
Levomepromazina	Neuroléptico	12,5–25 mg SC	Útil para sintomas múltiplos, efeito nos casos de delirium
Propofol	Hipnótico	0,3–2 mg/kg/h IV	Requer monitorização intensiva por maior risco de depressão respiratória
Fenobarbital	Barbitúrico	100–200 mg/dia SC	Uso mais raro, útil quando hipertensão intracraniana ou convulsão associada. Mais efeitos adversos de náuseas / vômitos

Importante: Opioides não devem ser utilizados com objetivo sedativo, devido à imprevisibilidade de resposta! 

A dexmedetomidina é mencionada pontualmente em algumas diretrizes como opção alternativa para sedação paliativa, especialmente em ambientes com monitorização intensiva. Seu uso, no entanto, ainda é restrito devido ao risco de bradicardia e hipotensão, e não é considerado de primeira linha. 

A partir da sedação, escalas como RASS-PAL podem ser utilizadas como forma de monitorização. 

Riscos: 

– Depressão respiratória e circulatória 

– Perda de comunicação e autonomia 

– Efeitos adversos inerentes à medicação 

Desafios éticos e legais 

A sedação profunda contínua até a morte gera debate ético. A maioria das diretrizes distingue entre intenção de aliviar sofrimento e intenção de abreviar a vida. Deve-se levar em consideração ainda que sintomas como a dispneia podem gerar um cansaço importante no paciente, a partir de uso excessivo de musculatura diafragmática e acessória, gerando um processo que pode piorar a condição atual. 

Segundo Klein et al., apenas 5 diretrizes aceitaram sofrimento existencial como indicação isolada para sedação, e a maioria exigia condições excepcionais ou segunda opinião ética. É importante ressaltar que o sofrimento da equipe de saúde ou da família não são indicações de início da sedação paliativa, e sempre deve-se avaliar sobre manejo eficaz dos sintomas e medicações que estão sendo utilizadas para tal.  

 

Mensagens para casa 

– Tem como objetivo aliviar o sofrimento gerado por condições clínicas refratárias. 

– Midazolam é o fármaco de escolha. 

– Monitoramento clínico rigoroso deve ser realizado em todos os casos. 

– A indicação deve ser fundamentada em avaliação multiprofissional e com documentação formal. 

– Nunca se deve utilizar opioides para sedação paliativa.