Sepse foi um tópico bastante abordado no nosso portal ao longo de 2021. Tivemos a semana da sepse em setembro, em comemoração ao Dia Mundial da Sepse (13 de setembro), além de ampla cobertura do lançamento das novas Guidelines do Surviving Sepsis Campaign divulgados em 2 de outubro de 2021.
Abaixo, separamos 10 interessantes tópicos sobre o assunto, publicados aqui no Portal PEBMED ao longo de 2021!
Cuidados iniciais na sepse e choque séptico: Guidelines 2021 – Surviving Sepsis Campaign
- Sepse e choque séptico são emergências médicas! Inicie o tratamento e a ressuscitação de forma imediata;
- Expansão volêmica de, no mínimo, 30 ml/kg de cristaloides nas primeiras três horas de ressuscitação, em pacientes com evidência de hipoperfusão pela sepse ou choque séptico;
- Visando guiar a ressuscitação volêmica, dê preferência ao uso de medidas dinâmicas de fluidorresponsividade em detrimento à somente exame físico ou parâmetros estáticos;
- Utilize a redução do lactato como meta para guiar a ressuscitação em pacientes com lactato elevado (não deixe de considerar o contexto clínico e outras causas para elevação do lactato);
- E, por último, a novidade da guideline. Utilize o tempo de enchimento capilar para guiar a ressuscitação, como adjuvante a outras medidas de perfusão!
Veja mais em: Guidelines da Surviving Sepsis Campaign 2021
Terapia Antimicrobiana na sepse: devemos começar em 1 hora?
De acordo com as Guidelines do Surviving Sepsis Campaign 2021, a recomendação em pacientes com sepse confirmada ou muito provável é início imediato de antibióticos. Para os sem confirmação de infecção, os pacientes com possível sepse, sem choque, devem ser avaliados para causas infecciosas e não infecciosas, para determinar em até 3h se antibióticos devem ser administrados ou não. Para os com potencial choque séptico, antibióticos devem ser administrados em até 1h.
Veja mais em:
- Guidelines da Surviving Sepsis Campaign 2021: terapia antimicrobiana para sepse
- Sepse: precisamos começar antibióticos em 1 hora?
Qual papel do qSOFA na sepse?
- O qSOFA não deve ser usado como screening para diagnóstico de sepse;
- O qSOFA está ligado à maior mortalidade e maior tempo de internação em UTI, sendo marcador de pior desfecho, quando positivo;
- Um qSOFA negativo não exclui sepse;
- Avalie dados clínicos e da história do paciente. Se suspeita alta para disfunção orgânica associada à infecção, continue a investigação e conduza como sepse até que se prove o contrário.
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Meu paciente séptico é cardiopata ou renal. Devo expandir a volemia?
- A ressuscitação volêmica inicial no atendimento do paciente séptico é componente crítico do Bundle da Primeira Hora e desempenha papel importante na restauração da perfusão dos pacientes com hipoperfusão induzida pela sepse;
- Não avalie de forma isolada comorbidades. A ressuscitação volêmica inicial está recomendada para todo paciente séptico.
- Acompanhe a tolerância aos fluidos durante a terapia e utilize métodos dinâmicos para predição da fluidorresponsividade, visando guiar etapas posteriores de fluidos.
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Quando e como usar a noradrenalina precoce na sepse?
- Uso precoce da noradrenalina na sepse: ponto importante do “Bundle da Primeira Hora da Sepse”. Devemos iniciar a noradrenalina precoce, ainda durante a ressuscitação volêmica, nos pacientes que permanecem hipotensos (PAM < 65 mmHg).
- Lembre dos cuidados com a infusão da noradrenalina na veia periférica. Não aguarde a punção do acesso venoso central para início da droga.
- Diagnósticos podem esperar, mas as células não! Restaure a perfusão orgânica o quanto antes! Salve a célula!
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A Covid-19 é considerada sepse? Do que morrem os pacientes com Covid-19?
Durante o Congresso Brasileiro de Medicina Intensiva (CBMI), ocorrido em novembro de 2021, a Dra. Flávia Machado explicou que a Covid-19 grave é um exemplo clássico de sepse viral, uma vez que definimos sepse como infecção associada à disfunção orgânica.
Sepse viral mata! E despertou ações e comoções no mundo inteiro nesses últimos dois anos de pandemia. Mas não podemos esquecer da sepse endêmica (não Covid-19), já presente anteriormente à pandemia, que mata 11 milhões de pessoas ao ano.
Como os pacientes com Covid-19 morrem?
Ponto interessante porque nosso senso comum observacional é acreditar que boa parte desses pacientes foi à óbito por hipoxemia severa pela natureza da inflamação pulmonar na Covid-19 grave. Vamos observar alguns dados interessantes:
Estudo indiano (país de recurso limitado), publicado em 2021, mostrou que a principal causa de morte na população de pacientes com sepse por Covid-19 foi disfunção de múltiplos órgãos (55,1%), seguido de hipoxemia severa (25,5%). Diferente da ideia que pacientes com Covid-19 grave tinham uma maior prevalência da hipoxemia severa como causa imediata para o óbito.
A Dra. Flávia também trouxe dados ainda não publicados do seu serviço em São Paulo. Um total de 645 pacientes foram analisados, com taxa total de mortalidade de 42,4%. A principal causa de óbito foi choque refratário (65,1%), seguido de disfunção de múltiplos órgãos (13,8%). A hipoxemia refratária aparece apenas com 5,9%. O percentual de sepse secundária por complicação bacteriana foi de 33,5%.
Esses dados reforçam a ideia de que tais pacientes graves estão morrendo de sepse, seja ela viral no insulto inicial ou bacteriana no cenário de complicação secundária.
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O manejo da sepse por Covid-19 é diferente?
- Covid-19 grave é sepse. Devemos encarar e tratar dessa forma!
- As infecções bacterianas e fúngicas são complicações frequentes da Covid-19 e contribuem significativamente com maior mortalidade.
- As estratégias preventivas para redução de IRAS (infecção relacionada à assistência à saúde) são muito valiosas na redução da mortalidade na sepse por Covid-19;
- Em princípio, os pacientes sépticos com Covid-19 devem ser tratados com estratégias semelhantes aos pacientes sépticos sem Covid-19.
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O que pode te ajudar no tratamento do paciente séptico?
O manejo do paciente séptico é muito desafiador e deverá seguir sendo por muito tempo. Além de pensar no bundle de uma hora e na estabilização clínica inicial, que deve ser agressiva e precoce, precisamos olhar além e pensar em como esse oxigênio chega e é extraído pelos tecidos. Caso isso não aconteça, o paciente mostrará uma falsa cortina de estabilidade, que vai culminar com a deterioração clínica, às vezes irreversível.
Nesse contexto, parâmetros simples e que podem ser obtidos na beira do leito ou com um simples gasômetro podem nos dar essas respostas. Respostas essas que são amplamente validadas na literatura e que não demonstraram superioridade de um método sobre o outro, mas que são valiosas quando somadas em um entendimento mais amplo de cada fase do processo.
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Recomendações para prevenção de infecções pós parto evitando a sepse puerperal
- Evitar depilação antes parto;
- Aparar pelos mais próximo possível do procedimento, se cesárea;
- Assepsia com sabão ou clorexidina (ainda não há evidências de benefício de um sobre o outro);
- Controle glicêmico durante o parto (níveis menores que 200 mg/dl);
- Screening e tratamento de vaginose bacteriana pré-parto;
- Preparo pele pré-incisão com soluções alcoólicas. O uso de clorexidina 4% vaginal antes do início da cesárea tem diminuído o índice de endometrite;
- Diminuir ao máximo os toques vaginais;
- Evitar monitorização interna fetal;
- Em partos operatórios utilizar antibiótico profilático uma hora antes (observar adequação de acordo com peso paciente, uma vez que alguns requerem esse ajuste);
- Evitar extração manual da placenta;
- Lavagem rigorosa das mãos, uso de técnicas assépticas rigorosas e diminuição de circulação de pessoas na sala de parto.
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Dia Mundial da Sepse em 2021 sob o olhar da pediatria
Em comemoração ao “Dia Mundial da Sepse”, o American Journal of Physiology-Lung Cellular and Molecular Physiology publicou, recentemente, o artigo A pediatric perspective on World Sepsis Day in 2021: leveraging lessons from the pandemic to reduce the global pediatric sepsis burden? de Schlapbach e colaboradores. O objetivo foi ressaltar os impactos da sepse durante a pandemia de Covid-19 sob uma perspectiva da pediatria.
Os pesquisadores frisam que há necessidade de se desenvolver sistemas de educação em saúde para melhoria dos cuidados de crianças com sepse. Para implementar a resolução da Organização Mundial da Saúde (OMS) que confirma a urgência em se melhorar a prevenção, o diagnóstico e o tratamento da sepse, é imperativo desenvolver sistemas de educação de saúde que apliquem princípios de intervenções ágeis, orientadas por dados e eficazes para reduzir o estorvo da sepse em crianças.
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