Reinternação após sepse: quais pacientes têm maior risco?

A incidência de sepse vem crescendo, devido ao envelhecimento da população, ao acúmulo de doenças crônicas comorbidades como diabetes, doença cardiovascular e neoplasias. À medida que o paciente fica mais velho, a fragilidade e a redução da função imune também podem precipitar o maior risco de infecções e sepse. Metade dos pacientes que sobrevivem à sepse desenvolve uma síndrome que pode ser caracterizada por aumento de fragilidade e mortalidade, além de dano cognitivo e doença cardiovascular.  

Um de cada três sobreviventes de sepse também precisam reinternar no hospital em até 3 meses após a alta da internação índice. É suposto que algumas destas reinternações possam ser preveníveis e as suas causas e fatores de risco associados ainda não são bem conhecidos. A literatura existente até agora analisa as internações de sepse através de códigos de CID, que estão predispostos a viés de seleção e muita variabilidade de acordo com o local da análise. A pandemia de Covid-19 também aumentou a incidência de sepse e a taxa de reinternações, mas foi um ponto fora da curva em relação às doenças infecciosas que causam adoecimento grave. 

Métodos: 

Então, para o melhor conhecimento das reinternações por sepse, os autores fizeram uma análise secundária de um estudo prospectivo, no qual se observou todos os pacientes que entravam com suspeita de sepse pelo setor de emergência e eram diagnosticados em até 48 horas pelos critérios do consenso Sepsis-3. O objetivo principal era o desfecho de reinternação em até 90 dias após a alta da hospitalização inicial. Foram coletados dados entre setembro de 2020 e agosto de 2022, perfazendo dois anos inteiros, realizado no centro médico Universitário de Groningen (Holanda) sendo, portanto, unicêntrico. 

Resultados: 

Foram incluídos 977 pacientes com critérios de sepse, dos quais 77 faleceram durante a internação hospitalar e 49 morreram após a alta hospitalar. Total de 851 pacientes foram incluídos, dos quais 219 (26%) foram reinternados no hospital em até 90 dias. Os pacientes reinternados não apresentaram muitas diferenças de demografia como idade, sexo, índice de massa corpórea, em relação aos pacientes não reinternados. As principais diferenças entre os dois grupos foram o número de comorbidades, a presença de malignidade e transplante de órgão, além do uso de analgésicos, corticoides e imunossupressores, todos esses fatores mais frequentes no grupo que rente reinternou. Os pacientes que foram reinternados também apresentaram maiores pontuações do escore de gravidade SOFA na primeira internação, como a diferença de 3 versus 2 pontos, assim como ficaram 7 dias internados na primeira vez versus 5 dias no grupo que não reinternou. Os pacientes que retornaram ao hospital também tinham mais anemia e infecção bacteriana como primeiro evento de sepse.  

Mais de dois terços das reinternações foram relacionadas à infecção inicial do paciente. A infecções mais comum foi pneumonia, seguido de infecção urinária e infecção abdominal. Bactérias foram mais comuns nos casos de reinternações, seguido de coinfecção bactéria e vírus. Pacientes com sepse viral apresentaram um risco de readmissão maior, porém transitório, no primeiro mês pós-alta, enquanto pacientes com sepse bacteriana mantiveram um risco elevado durante todo o período de 90 dias. 

A maioria das reinternações hospitalares foram relacionadas a eventos de infecção (66%). Metade desses pacientes tiveram sepse na recorrência da reinternação. O sítio mais comum foi respiratório (49%), seguido de infecção urinária (24%) e abdominal (16%). O patógeno mais comum foi bacteriano (70%), seguido de co-infecção bactéria-vírus (15%). Em relação às infecções que estiveram relacionadas ao retorno ao hospital, metade delas eram do mesmo sítio e do mesmo agente infeccioso, igual ao da primeira hospitalização; significando então que o problema não foi plenamente resolvido, ou o paciente tinha algum déficit do sistema imune e teve uma recaída ou recidiva do quadro infeccioso. É interessante notar que o sítio de infecção respiratório foi responsável pela reinternação com nova infecção respiratória em vários pacientes, mas pelo menos um terço dos pacientes que internaram inicialmente com pneumonia tiveram outras infecções de outros sítios. No retorno ao hospital a mesma coisa aconteceu para infecção urinária e para infecção abdominal. Gastroenterite se comportou de maneira diferente: quando o paciente reinternou, o sítio de infecção variou muito (pneumonia, infecção urinária, de pele/subcutâneo) no retorno ao hospital.  

A reinternação hospitalar depois de sepse também se associou ao aumento de mortalidade: 15% em 6 meses e 23% em 1 ano, comparado a 7% e 13% no mesmo tempo para pacientes que não precisaram de reinternação. A análise de fatores de risco para reinternação hospitalar revelou que o escore SOFA, a presença de malignidade, o uso de analgésicos ou imunossupressores demonstraram estar associados com maior chance de retornar ao hospital.  A reinternação causada por nova infecção foi mais comum em pacientes imunossuprimidos como pacientes transplantados e com coinfecção bactéria-vírus na primeira internação – esses dois últimos aumentaram em cerca de duas vezes a chance de retorno ao hospital.  

Mensagens para o dia-a-dia: 

• A reinternação hospitalar em até 90 dias após CEP é comum e está predominantemente relacionada à nova infecção, que muitas vezes é causada pelo mesmo patógeno e no mesmo sítio primário de infecção. 

• Pacientes imunocomprometidos estão em maior risco de retornar ao hospital; portanto, o foco da prevenção de reinternação pode estar relacionado ao controle de infecção e sua prevenção, ao segmento precoce do paciente após a alta e na atenção especial aos pacientes com imunocomprometimento.