Recomendações de bloqueio neuromuscular na SARA - atualização 2026

As recomendações de bloqueio neuromuscular já são tradicionais e realizadas desde a década de 90 pela sociedade americana de medicina intensiva. O primeiro documento é de 1995 e os dois outros seguintes são de 2002 e 2016. O painel de experts de 21 membros e multidisciplinar foi reunido novamente após a pandemia de covid-19 para renovar algumas das recomendações. A pandemia de covid-19 foi causada por um vírus respiratório que ocasionou doença grave com SARA em cerca de 1% dos pacientes infectados ainda no período pré vacinação. A SARA nesses pacientes foi muitas vezes prolongada e a posição prona foi utilizada junto com o bloqueio neuromuscular. Esse fato resultou no uso mais rotineiro desta terapia em pacientes com SARA, o que não era visto anteriormente à pandemia. Desde a década de 2010, alguns trabalhos de Papazian et al sugeriram que o bloqueio neuromuscular poderia reduzir a mortalidade dos pacientes com a síndrome. Mas seus resultados não foram reproduzidos em outros trabalhos.  

Métodos: 

O painel de experts envolveu médicos, intensivistas, enfermeiros, fisioterapeutas, farmacêuticos, cirurgiões, neurologistas e anestesiologistas. Eles se reuniram para classificar as Evidências de acordo com o score grade e conduziram uma revisão sistemática para cada uma das cinco questões elaboradas.  

Resultados: 

• 1. Uso de BNM na SARA: Sugere-se o uso de BNM em adultos com SDRA que apresentem PaO₂/FiO₂ < 150 e que permaneçam hipoxêmicos ou não atinjam os objetivos da ventilação mecânica sob sedação. Antes de considerar o bloqueio, deve-se otimizar a sedação e a ventilação; a duração do BNM deve se limitar preferencialmente a 48 horas. A revisão sistemática desta pergunta incluiu sete estudos, com quase 1600 pacientes, e revelou uma redução significativa discreta da mortalidade em 28 dias com risco relativo (RR) 0.74. Outra revisão sistemática com três dois sete estudos incluiu 428 pacientes com PaO₂/FiO₂ inferior a 150 e também mostrou mortalidade reduzida com RR 0.70. Os outros desfechos de mortalidade na UTI e mortalidade hospitalar também demonstraram redução discreta, mas que ultrapassou o RR de 1.0, portanto sem significância estatística. O tempo de permanência na UTI  e de ventilação mecânica (VM) tiveram valores de redução em torno de um dia 1.2 a 1.8 dias, mas também ultrapassaram a unidade, perdendo a significância estatística.  

• O risco de eventos adversos foi maior dos pacientes que usaram BNM, com RR 1.63. Os eventos adversos incluíram: pneumotórax, pneumonia, neuropatia e miopatia, fraqueza neuromuscular e outros distúrbios metabólicos. No entanto, os pacientes que usaram BNM tiveram menor risco de barotrauma RR 0.55. 

• 2. Estratégias de Dosagem: Sugere-se tanto a estratégia de dose fixa (sem monitoramento do bloqueio) quanto a estratégia baseada em titulação (com monitoramento), dada a falta de evidências que favoreçam uma sobre a outra. Não há estudos randomizados controlados que comparem uma dose fixa de bloqueador versus a titulação da dose com monitoramento de estimulação elétrica – “train of four” (TOF). O teste TOF serve para saber se o BNM está superficial ou profundo e teoricamente pode poupar a dose do medicamento bloqueador. Mas as evidências não sugerem que haja diferença de desfechos com o seu uso.  

• 3. Dose fixa ou titulada de BNM: Tanto a estratégia de dose fixa de BNM, quanto a titulação baseada no nível de aprofundamento de bloqueio, podem ser usados. Também não há estudos que comparem estas 2 estratégias. 

• 4. Avaliação de Sedação e Analgesia: Sugere-se tanto o uso de estratégias baseadas em escalas (ex: Richmond Agitation-Sedation Scale) quanto estratégias sem escalas antes da iniciação do BNM. O monitoramento da profundidade da analgesia/sedação quanto a ausência de monitoramento específico pode ser realizado durante o uso de BNMs, considerando as limitações atuais das ferramentas e a necessidade de julgamento clínico. Avaliações clínicas de analgesia e sedação como RASS e CPOT são frequentemente usadas para monitorar a profundidade da analgosedação, mas a avaliação clínica sem escala também é possível para avaliar um paciente que está recebendo BNM. Monitores com “Biespectral index” (BIS) têm sido sugeridos para seu uso na UTI, para pacientes que vão ficar bloqueados prolongadamente, mas não parece ter boa correlação com o nível de sedação. Um estudo recente pequeno mostrou que 2 de 10 pacientes que estavam recebendo BNM tinham valor de BIS consistente com sedação profunda, mas clinicamente estavam despertos. Portanto, o uso do BIS na UTI ainda carece de confirmação da literatura. 

• 5. Posição Prona e BNM: Sugere-se que o uso de BNMs em pacientes sob posição prona seja uma decisão individualizada, pois não há evidências suficientes para recomendar a favor ou contra o seu uso específico nesta condição. A última recomendação deixa em aberto se há necessidade de BNM antes de colocar o paciente com SARA em posição prona. Embora seja uma prática comum, na qual 80 a 90% dos pacientes em posição prona recebem concomitantemente o BNM, está cada vez mais comum a espera pelo bloqueio do paciente em prona. Um estudo recente, que questiona mais de 300 médicos intensivistas de 12 UTIs nos Estados Unidos, revelou que 34% reserva o uso de BNM para após a colocação do paciente em posição prona. 

Mensagens para o dia-a-dia: 

• O uso de BNMs em adultos com SDRA que apresentem PaO₂/FiO₂ abaixo de 150 e que permaneçam hipoxêmicos ou não atinjam os objetivos da ventilação mecânica sob sedação; 

• O uso de BNMs pode reduzir a mortalidade em 28 dias em pacientes com hipoxemia grave (principalmente com PaO₂/FiO₂ abaixo de 100), mas está associado a eventos adversos, como fraqueza, pneumonia associada a VM, íleo e outros; 

• Outras questões, como monitoramento do nível de sedação e bloqueio, seja clinicamente ou com dispositivos acessórios, e uso de BNM quando o paciente está em posição prona, não obtiveram recomendações a favor ou contra qualquer das condutas, principalmente pela falta de evidências científicas de estudos clínicos específicos.