Qual é o ponto de transição para a doença crítica persistente?

Os pacientes graves na UTI podem seguir três trajetórias: a recuperação, a morte precoce ou a disfunção persistente que muitas vezes está associada com uma demora para a recuperação e ao retorno da vida normal. A definição de doença crítica, persistente ou crônica é muito heterogênea e geralmente está associada com estadias prolongadas na UTI, sintomas crônicos e disfunções orgânicas que persistem. É muito difícil afirmar o momento no qual a doença aguda influencia uma mortalidade mais do que as condições pré-existentes. Em algum momento da doença crítica crônica persistente (PerCI), as características ligadas à demografia e as comorbidades passam a influenciar a estadia prolongada e a mortalidade. Alguns estudos apontam que esse período seria de 5 dias e outros apontam até mais de 20 dias, mas a média é em torno de 11 dias na literatura de países desenvolvidos. A incidência da PerCI gira em torno de 5 a 34% e ela é responsável por 1/3 a 1/2 das diárias de UTI em grandes estudos. 

Métodos: 

O objetivo deste estudo foi saber qual é o tempo de transição da doença crítica para persistente (PerCI) em UTI brasileiras, que participaram de um estudo principal sobre infecções hospitalares e bactérias resistentes no Brasil. 

Os autores analisaram uma coorte multicêntrica, envolvendo 56 UTIs brasileiras (públicas e privadas) com 75.475 pacientes admitidos entre 2019 e 2023. 

A modelagem foi desenvolvida com dois modelos preditivos: um baseado em características agudas (gravidade da doença na admissão) e outro em características antecedentes (comorbidades, dados demográficos e fragilidade, incluindo capacidade funcional) para avaliar diariamente a capacidade de prever a mortalidade hospitalar. O modelo de doença aguda  incluiu o motivo que se relacionava à doença que determinou a entrada na UTI, escore de gravidade SAPS 3, variáveis fisiológicas, sinais vitais e o escore SOFA nas primeiras 24 horas de internação. 

A transição para doença crônica persistente foi considerada quando a acurácia (relação entre sensibilidade e especificidade – AUROC) dos modelos se cruzaram, determinando que os antecedentes passaram a influenciar mais os desfechos do que as razões provocadas pela doença aguda.  

Os autores ainda fizeram algumas análises de subgrupos, incluindo a demonstração do modelo durante a pandemia de Covid-19, que ocorreu no meio do período do estudo que foi de 2019 até 2023.  

 

Resultados: 

A mortalidade hospitalar foi de 23% e a idade média dos participantes foi de 64 anos, com escore SAPS 3 de 47 pontos. O tempo de permanência na UTI foi de 3 dias e 10 dias no hospital, de toda a população incluída. Houve 10% dos pacientes considerados com PerCI. 

Este estudo, conduzido em UTIs brasileiras, determinou que o ponto de transição para a doença crítica persistente (PerCI) é de 14 dias, momento em que as características da doença aguda deixam de prevalecer sobre a mortalidade hospitalar, e as características antecedentes do paciente começaram a se associar com o desfecho de mortalidade. Embora apenas 10% dos pacientes atendidos tenham desenvolvido PerCI, eles foram responsáveis por 44% de todos os dias de leito ocupados na UTI. Comparando com outros estudos internacionais que relataram intervalos entre 5 e 11 dias, a transição para PerCI no Brasil foi mais tardia. 

A trajetória do risco de morte permaneceu relativamente estável ao longo dos primeiros 28 dias de UTI, naqueles pacientes com alto risco de morte, ou seja, chance de morte pelo escore SAPS 3 maior que 66%. Por outro lado, aqueles pacientes que tinham um risco menor que 33% de morte e risco intermediário de 33 a 66% de risco de morte pelo escore SAPS 3 tiveram um aumento da mortalidade ao longo do período em que eles permaneceram na UTI, com alguma estabilidade do risco de morte entre 14 e 18 dias de permanência. Os autores modelaram a comparação da chance de morte hospitalar entre os tercis de gravidade pelo SAPS 3 – grupos de pacientes de acordo com a gravidade; há praticamente uma igualdade do risco de morte depois de 14 dias de permanência, sendo que o paciente que tinham alto ou intermediário o risco de morte passavam a ter a mesma chance de morte nos pacientes com menor risco no início da internação.  

No início da internação da UTI, a doença aguda prevaleceu, com AUROC 0,828, enquanto os antecedentes tinham 0,638. A acurácia de predição de mortalidade passou a ser um pouco maior que 0,60 para os dois modelos de doença aguda e antecedentes justamente no 14o dia de permanência. 

A análise dos pacientes que permaneceram prolongadamente na UTI mostrou que eles foram responsáveis por 44% das diárias em todas as UTIs e a mortalidade foi de 51% nessa população. 

A análise sobre grupos demonstrou de forma interessante que pacientes de UTI públicas tinham uma transição para doença crônica persistente um pouco mais cedo que as úteis privadas – 10 versus 14 dias. A pandemia de Covid-19 também influenciou para que o cruzamento dos modelos de doença aguda e antecedente também fosse um pouco mais cedo quando comparada às internações que ocorreram depois de 2022. Outras características também estiveram associadas com o crossover da acurácia mais precoce, como pacientes originários da emergência e do centro cirúrgico, ou com patologias ligadas a afecções neurológicas, respiratórias e trauma (~ 9 a 10 dias), enquanto patologias cardiovasculares e gastrointestinais apresentavam um crossover mais tardio (~ 18 dias). 

Os autores discutiram que é provável que a virada do tempo para PerCI é mais tardia no Brasil que em outros estudos de países desenvolvidos, e talvez a escassez ou limitação de acesso a cuidados paliativos possa influenciar em permanências mais prolongadas e manutenção de suporte à vida em paciente com prognóstico reservado. No entanto, este aspecto não pode ser comprovado devido à natureza retrospectiva do estudo. Além disso, houve muita heterogeneidade nos critérios de internação da UTI e das práticas de alta da UTI entre os centros participantes, principalmente de unidades públicas e privadas. 

Mensagens para o dia-a-dia: 

• Pacientes com PerCI apresentaram uma mortalidade na UTI de 38% e uma mortalidade hospitalar de 51%; 

• O ponto de virada do tempo de permanência para PerCI é em torno de 14 dias, quando características da doença aguda e antecedentes se equilibram para influenciar desfechos.