Pré-oxigenação com máscara de oxigênio vs ventilação não invasiva na intubação 

Nos pacientes críticos que necessitam de intubação orotraqueal e ventilação mecânica invasiva, a hipoxemia está associada ao maior risco de parada cardíaca e morte, e a pré-oxigenação aumenta a reserva de oxigênio nos pulmões, diminuindo o risco de hipoxemia durante o procedimento.  

Esse procedimento pode ser feito de algumas formas: o uso de máscara de oxigênio é simples, de fácil instalação e oferece 100% de O2 em condições ideais; porém, não oferta pressão positiva ou suporte ventilatório. Já o uso de ventilação não invasiva (BIPAP – bilevel positive airway pressure) é uma alternativa que oferece 100% de O2, além de pressão positiva e suporte ventilatório. Por outro lado, demora mais para ser instalada e pode aumentar o risco de aspiração de conteúdo gástrico. 

Até o momento, poucos estudos tentaram definir, sem sucesso, a melhor forma de realizar a pré-oxigenação nos pacientes submetidos à intubação orotraqueal; porém, em junho de 2024, o PREOXI trouxe resultados significativos que podem mudar a prática nos setores de emergência e terapia intensiva ao redor do mundo. 

Esse estudo se propôs a comparar o efeito da pré-oxigenação com máscara de oxigênio e com ventilação não invasiva na incidência de hipoxemia durante a intubação orotraqueal de pacientes críticos. 

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Métodos 

Estudo multicêntrico, não cego, randomizado e controlado que envolveu 24 setores (7 departamentos de emergência e 17 UTIs) de 15 centros médicos nos EUA.  

• Critérios de inclusão: Pacientes adultos críticos com indicação de intubação orotraqueal com sedação e laringoscopia. 
• Critérios de exclusão principais: Gestantes, pacientes que já estivessem recebendo suporte com BIPAP previamente à indicação de intubação, pacientes com apneia ou hipopneia, necessidade urgente de intubação que não permitisse pré-oxigenação, alto risco de aspiração (definido pelo operador), pacientes com fratura de face e encefalopatia grave. 

Intervenção 

Para os pacientes do grupo de ventilação não invasiva, ela deveria ser administrada com FiO2 100%, EPAP de pelo menos 5 cmH2O, IPAP de pelo menos 10 cmH2O e FR de 10 irpm. 

Para os pacientes do grupo de oxigenação sob máscara, ela deveria ser administrada através de máscara não reinalante ou bolsa-válvula-máscara sob o maior fluxo de O2 possível (> 15 litros por minuto). 

Em ambos os grupos, os pacientes receberam a pré oxigenação por, pelo menos, 3 minutos e foram autorizados a manter um cateter nasal ou cateter de alto fluxo após a indução anestésica e, também, durante a laringoscopia. 

Após a seleção, foram incluídos 1.301 indivíduos no estudo: 645 pacientes no grupo de ventilação não invasiva e 656 pacientes no grupo de oxigenação sob máscara. 

Resultados 

O desfecho primário pesquisado foi a hipoxemia, definida com SO2 < 85%, entre a indução anestésica até os primeiros dois minutos, após a intubação orotraqueal.  

Como desfechos secundários foram avaliados: instabilidade hemodinâmica como consequência da hipoxemia ou do uso de ventilação com pressão positiva (pressão sistólica < 65 mmHg, uso novo de vasopressores e parada cardiorrespiratória entre a indução e até 2 minutos após a intubação orotraqueal). Foram avaliados, ainda, desfechos de segurança como: aspiração durante a intubação, novo infiltrado em RX de tórax, até 24h após o procedimento e piora da saturação ou necessidade de FiO2, aumentada até 24h após a indução. 

A hipoxemia ocorreu em 9,1% dos pacientes do grupo de ventilação não invasiva (BIPAP) e em 18,5% no grupo de oxigenação por máscara (diferença de risco absoluto de -9,5%, IC 95% -13,2 a -5,6; P < 0,001). 

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Nos desfechos secundários, houve uma incidência menor, porém não estatisticamente significativa de hipoxemia (considerada como SO2 < 80 e 70%, em até 2 minutos após o procedimento) no grupo de ventilação não invasiva, em comparação ao grupo de oxigênio sob máscara. Parada cardiorrespiratória aconteceu em 0,2% do grupo de ventilação não invasiva e em 1,1% no grupo de oxigênio sob máscara.  

Nos desfechos de segurança, aspiração aconteceu em 0,9% do grupo de ventilação não invasiva, e em 1,4% no grupo de oxigênio sob máscara. O aparecimento de nova imagem em RX de tórax e a saturação de O2 e FiO2 foram similares nos dois grupos. 

Discussão: pré-oxigenação

O PREOXI mostrou relevante benefício na incidência de hipoxemia nos pacientes críticos pré-oxigenados através de ventilação não invasiva com pressão positiva, em comparação aos pacientes que foram submetidos ao mesmo procedimento através de máscara não reinalante. Além disso, o uso de ventilação não invasiva não representou aumento do risco de aspiração durante a intubação orotraqueal. 

Esses achados são importantes, uma vez que as implicações da hipoxemia são graves e potencialmente fatais, já que está relacionada à parada cardiorrespiratória e instabilidade hemodinâmica.  

As limitações do estudo incluem algumas populações excluídas na seleção, como aqueles que já estavam em uso de ventilação com pressão positiva e os que os profissionais consideraram de alto risco de aspiração, como os que apresentavam epistaxe, hematêmese e êmese. Portanto, a segurança e efetividade da ventilação não invasiva não pode ser avaliada nesse grupo de pacientes.