Plasma-Lyte/Ringer lactato ou NaCl 0,9%: qual a melhor opção no doente crítico?

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Soluções cristaloides intravenosas são classicamente administradas para a ressuscitação volêmica dos pacientes críticos, mas ainda não se sabe exatamente a influência da composição nos desfechos clínicos. Devemos optar por soluções balanceadas (Ringer lactato/ Plasma-Lyte) ou o clássico cloreto de sódio 0,9% (que não é nada fisiológico)? O New England Journal of Medicine publicou um artigo que pode nos ajudar nesse questionamento.

Historicamente, o cloreto de sódio a 0,9% (salina) tem sido o  fluido intravenoso mais comumente administrado. Porém, os dados sugerem que esta solução pode estar associada à hipercloremia, acidose metabólica, lesão renal aguda e morte. Atualmente, soluções cristaloides com composições mais próximas ao plasma, como de Ringer com lactato ou Plasma-Lyte A, têm sido preferidas em relação à salina. O objetivo do estudo publicado foi avaliar da composição dos cristaloides nos desfechos clínicos, comparando o uso de cristaloides balanceados com o de solução salina em pacientes em cuidados intensivos.

MÉTODOS DO ESTUDO

Foi realizado um estudo randomizado em cinco unidades de atendimento em um centro acadêmico. Foram designados 15.802 adultos para receber cloreto de sódio a 0,9% ou cristaloides balanceados (solução de Ringer com lactato ou Plasma-Lyte A), de acordo com a randomização da unidade em que haviam sido admitidos. O desfecho primário foi um evento renal adverso importante em 30 dias – composto de morte por qualquer causa, nova terapia de substituição renal ou disfunção renal persistente (definida como uma elevação do nível de creatinina para ≥200% linha de base).

RESULTADOS

Entre os 7.942 pacientes do grupo dos cristaloides balanceados, 1.139 (14,3%) tiveram evento renal adverso maior, em comparação com 1.211 de 7.860 pacientes (15,4%) no grupo salina (odds ratio marginal, 0,91; intervalo de confiança de 95% [IC], 0,84 a 0,99; razão de chances condicional, 0,90; IC 95%, 0,82 a 0,99; P = 0,04). Mortalidade hospitalar aos 30 dias foi 10,3% no grupo dos cristaloides balanceados e 11,1% no salino (P = 0,06). A incidência de novas terapias de substituição renal foi de 2,5% e 2,9%, respectivamente (P = 0,08), e a incidência de disfunção renal persistente foi 6,4% e 6,6%, respectivamente (P = 0,60).

CONCLUSÕES

O estudo concluiu que, entre adultos gravemente doentes, o uso de cristaloides balanceados resultou em uma menor taxa de desfechos negativos, como morte por qualquer causa, nova terapia de substituição renal ou disfunção renal persistente, do que uso de solução salina.

Em nossa prática clínica, precisamos considerar que esse estudo teve pontos fortes, porém limitações que dificultam a generalização dos resultados, como o fato de ter sido realizado em um único centro acadêmico. Além disso, o Plasma-Lyte foi avaliado junto com o Ringer lactato, não dando para diferenciar os resultados entre dois.

É importante ressaltar também que a composição apropriada de um fluido pode depender da indicação de seu uso e da condição de cada paciente. Por exemplo, a hipotonicidade relativa dos cristaloides balanceados poderia aumentar a pressão intracraniana em pacientes com lesão cerebral, o que foi considerado no estudo, dando a opção de administrar cloreto de sódio 0,9% para pacientes com lesão cerebral, independentemente do grupo de teste. Assim, os resultados não podem ser usados para orientar se cristaloides balanceados devem ser usados ​​em pacientes com lesão cerebral traumática.

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Referências:

• Balanced Crystalloids versus Saline in Critically Ill Adults. March 1, 2018. N Engl J Med 2018; 378:829-839. DOI: 10.1056/NEJMoa1711584