PEEP Elevada em Pacientes Sépticos

A titulação da PEEP (pressão positiva ao final da expiração) permanece um dos temas mais controversos e clinicamente relevantes na ventilação mecânica do paciente crítico. O debate, sempre focado na síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), gerou evidências robustas como os estudos LOV, ALVEOLI e Express, além da metanálise de Briel e cols. (2010), sem que nenhuma estratégia de PEEP demonstrasse superioridade consistente em termos de sobrevida para populações não selecionadas. O ensaio ART, com manobras de recrutamento seguidas de titulação pelo melhor ponto de complacência, chegou a demonstrar aumento de mortalidade no grupo de PEEP elevada, reforçando a necessidade de cautela. 

No entanto, a sepse e o choque séptico possuem fisiopatologia específica: além da lesão pulmonar variável, esses pacientes apresentam disfunção cardiovascular, incluindo cardiomiopatia séptica (incidência de até 60%), vasoplegia, alteração da microcirculação e dependência do equilíbrio entre pré e pós-carga. Elevar a PEEP nesse contexto poderia, teoricamente, comprometer o retorno venoso, aumentar a pós-carga do ventrículo direito e piorar o débito cardíaco, agravando a instabilidade hemodinâmica. Por isso, foi realizado uma análise secundária de três coortes envolvendo 844 pacientes com sepse ou choque séptico submetidos a ventilação mecânica invasiva por, no mínimo, 24 horas com a hipótese de que PEEP acima da tabela ARDSnet de baixa PEEP/FiO₂ seria prejudicial hemodinamicamente em pacientes sépticos.  

A sepse foi definida pelos critérios Sepsis-3. Os pacientes foram classificados como grupo de PEEP elevada (HP) ou baixa (LP) com base na combinação PEEP/FiO₂ no primeiro dia de ventilação: o grupo LP incluía pacientes ventilados dentro ou abaixo dos valores recomendados pela tabela ARDSnet de baixa PEEP, enquanto o grupo HP era formado por aqueles que receberam PEEP acima dessas recomendações sem, contudo, seguir a tabela ARDSnet de alta PEEP, o que posicionou as PEEP observadas na faixa de 10 a 14 cmH₂O. 

Resultados 

Em duas das três coortes, o grupo HP apresentou mortalidade significativamente menor. No terceiro, a diferença foi numericamente expressiva para o mesmo resultado, porém sem significância estatística, provavelmente por limitação de poder amostral com apenas 134 pacientes.  

Do ponto de vista hemodinâmico, o grupo HP não demonstrou evidência de deterioração cardiovascular. O lactato foi menor no grupo HP nos dias 1 e 3, e o balanço hídrico no dia 1 foi significativamente mais negativo nesse, sugerindo que a estabilidade hemodinâmica alcançada não dependeu de maior reposição volêmica. A pressão arterial média não diferiu entre os grupos. 

A oxigenação foi consistentemente melhor no grupo HP em todas as coortes (P/F mais elevada) e a FiO₂ necessária foi menor, com redução expressiva na proporção de pacientes expostos a FiO₂ >60%, o que adiciona uma proteção contra hiperóxia. A análise estratificada por grau de hipoxemia sugere benefício mais relevante da estratégia HP na faixa de comprometimento leve (P/F 200–300), com mortalidade de 31% versus 49% (OR 0,456; p=0,009), enquanto os faixas de comprometimento normal e moderado não atingiram significância. 

Conclusão 

A premissa de que PEEP elevada é hemodinamicamente perigosa no paciente séptico não foi sustentada pelos dados desta análise. Pelo contrário, PEEP entre 10 e 14 cmH₂O, acima da tabela ARDSnet de baixa PEEP, associou-se a menor mortalidade, maior estabilidade vasopressora e menor carga hídrica. PEEP moderada pode reduzir a resistência vascular pulmonar ao corrigir atelectasias e vasoconstrição hipóxica, diminuindo a pós-carga do VD, sendo benéfico em pacientes com cardiomiopatia séptica. A redução da pós-carga do VE por aumento da pressão intratorácica pode ainda beneficiar pacientes com vasoplegia. 

Sobre as limitações metodológicas, o desenho é observacional, com confundimento por indicação: clínicos que elevariam a PEEP podem ter sido mais criteriosos em outros parâmetros da ventilação protetora. Decisões sobre pronação, uso de bloqueadores neuromusculares, protocolos de sedação ou estratégias de desmame foram variáveis não avaliadas. A ausência de critérios formais de SDRA (radiografia e exclusão de edema cardiogênico) impede classificação precisa dos pacientes e limita a comparação com a literatura de SDRA estabelecida. A heterogeneidade entre as três coortes em termos de design, tamanho amostral e definição de desfecho é outro elemento que impõe cautela na generalização. 

Para o intensivista na prática diária, o estudo não fornece evidência suficiente para alterar protocolos, mas é uma sinalização clínica e fisiologicamente plausível de que a cautela excessiva com PEEP em pacientes sépticos sem SDRA grave (P/F> 100–150) pode não ser justificada e que estratégias individualizadas, com PEEP na faixa moderada acima do recomendado pela tabela de baixa ARDSnet, merecem ser consideradas. A titulação guiada por parâmetros funcionais (recrutabilidade pulmonar, monitorização contínua da função de VD por ecocardiografia, marcadores de perfusão tecidual como lactato e StO₂ quando disponíveis) continua sendo a abordagem mais racional à beira do leito.