PEEP além da oxigenação: efeitos pulmonares e cardiovasculares na SDRA

A pressão positiva ao final da expiração (PEEP) é um dos pilares da ventilação mecânica moderna, especialmente no manejo da síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA). Tradicionalmente associada à melhora da oxigenação por recrutamento alveolar, a PEEP é frequentemente interpretada apenas com base em parâmetros gasométricos. No entanto, evidências fisiológicas mostram que a oxigenação isolada é um marcador pouco confiável de benefício, já que a elevação da PaO₂ pela melhora do efeito shunt, pode ocorrer às custas de redução do débito cardíaco e da oferta global de oxigênio.   

Compreender os efeitos intratorácicos da PEEP é essencial para utilizá-la de forma  segura, personalizada e verdadeiramente protetora.  

Evidências até o momento  

Do ponto de vista pulmonar, a PEEP atua sobre um pulmão heterogêneo, típico da SDRA, no qual regiões dependentes encontram-se colapsadas enquanto áreas não dependentes permanecem aeradas, configurando o conceito de “baby lung”. Ao aumentar o volume pulmonar ao final da expiração, a PEEP pode recrutar unidades alveolares previamente colapsadas, redistribuir o volume corrente e reduzir a progressão da lesão pulmonar induzida pela ventilação. Entretanto, esse mesmo mecanismo pode levar à hiperdistensão das unidades já ventiladas, agravando a injúria pulmonar e resultando em aumento do espaço morto alveolar. Assim, qualquer nível de PEEP representa um compromisso entre recrutamento e hiperdistensão, com efeitos simultaneamente benéficos e deletérios em diferentes regiões do pulmão. 

Além dos alvéolos, a PEEP exerce papel relevante sobre as vias aéreas. Em condições como obesidade, edema pulmonar grave ou após parada cardiorrespiratória, o peso pulmonar e da parede torácica pode levar ao fechamento de pequenas vias aéreas ao final da expiração, pelo pressão transpulmonar expiratória negativa, fenômeno frequentemente subestimado. Nesses cenários, a PEEP ajustada acima da  pressão pleural, impede o colapso alveolar expiratório, melhora a distribuição do gás e permite uma avaliação mais fiel da mecânica respiratória. 

Os efeitos cardiovasculares da PEEP são igualmente relevantes. O aumento da pressão intratorácica reduz o retorno venoso, diminuindo o pré-carga do ventrículo direito, o que pode precipitar instabilidade hemodinâmica em pacientes hipovolêmicos. Por outro lado, quando aplicada de forma adequada, a PEEP pode reduzir a resistência vascular pulmonar, melhorando o acoplamento ventrículo direito–pulmão. Essa relação segue um padrão em “U”: tanto o colapso alveolar quanto a hiperdistensão aumentam a pós-carga do ventrículo direito, enquanto níveis intermediários de PEEP tendem a otimizá-la. Simultaneamente, a elevação da pressão intratorácica reduz a pós-carga do ventrículo esquerdo, pela reducão da pressão transmural ventricular esquerda, efeito particularmente útil em pacientes com disfunção ventricular esquerda e edema agudo cardiogênico. 

O que ainda não está bem definido

Apesar dos avanços conceituais, ainda existem lacunas importantes. Estratégias clássicas de titulação da PEEP baseadas apenas na melhor complacência global podem falhar, pois não discriminam recrutamento de hiperdistensão. Métodos mais refinados, como a relação recrutamento–insuflação (R/I ratio), a manometria esofágica e a tomografia de impedância elétrica, mostram grande potencial para personalização da PEEP, mas ainda não estão amplamente disponíveis ou incorporados de forma sistemática na prática clínica. Além disso, não há consenso definitivo sobre quais pacientes realmente se beneficiam de estratégias fisiologia-guiadas em termos de desfechos duros, como mortalidade. 

Mensagem prática 

A PEEP não deve ser encarada apenas como uma ferramenta de oxigenação, mas como uma intervenção sistêmica, com impacto direto sobre pulmão, vias aéreas, coração e perfusão de órgãos. Melhorar a PaO₂ não significa, necessariamente, melhorar a oferta de oxigênio ou o prognóstico. O ajuste ideal da PEEP deve buscar equilíbrio entre recrutamento alveolar, prevenção de hiperdistensão, estabilidade hemodinâmica e perfusão tecidual, sempre integrado ao contexto clínico e hemodinâmico do paciente. Em ventilação mecânica, entender a fisiologia é tão importante quanto ajustar números no ventilador.