PEBMED e ILAS: destaques da Surviving Sepsis Campaign – manejo da sepse e choque séptico

As recomendações do Surviving Sepsis Campaign (SSC) sobre o manejo da sepse e choque séptico foram atualizadas em outubro de 2021. O documento, publicado de forma conjunta na Intensive Care Medicine e na Critical Care Medicine, resume as principais evidências e recomendações relacionadas ao manejo da sepse e choque séptico no mundo.

Em conjunto com o Instituto Latino-Americano de Sepse (ILAS), trouxemos os principais pontos de destaque dos novos guidelines. Mais sobre as recomendações e outras atualizações sobre sepse você poderá encontrar no XVIII Fórum de Sepse, que acontece em junho.

Guideline sepse 2021

Ressuscitação inicial

1. Sepse e choque séptico são emergências médicas! Inicie o tratamento e a ressuscitação de forma imediata (recomendação de melhor prática);
2. Expansão volêmica de, no mínimo, 30 mL/kg de cristaloides nas primeiras 3 horas de ressuscitação, em pacientes com evidência de hipoperfusão pela sepse ou choque séptico; aqui, atenção, houve uma redução do grau de recomendação de forte para fraca, significando que podemos avaliar criticamente nosso paciente e decidir sobre a conduta ideal para cada caso (recomendação fraca);
3. Visando guiar a ressuscitação volêmica, dê preferência ao uso de medidas dinâmicas de fluidorresponsividade em detrimento a somente exame físico ou parâmetros estáticos (recomendação fraca);
4. Utilize a redução do lactato como meta para guiar a ressuscitação em pacientes com lactato elevado (não deixe de considerar o contexto clínico e outras causas para elevação do lactato)(recomendação fraca);
5. E, por último, a novidade da guideline. Utilize o tempo de enchimento capilar para guiar a ressuscitação, como adjuvante a outras medidas de perfusão!(recomendação fraca)

Antibioticoterapia

Se por um lado, a administração precoce de antibióticos é uma intervenção essencial para redução de mortalidade na sepse, o uso excessivo de antimicrobianos em pacientes sem infecção aumenta a exposição a eventos adversos, como reações alérgicas, insuficiência renal, trombocitopenia, além de favorecer o surgimento de microrganismos resistentes. Por esse motivo, a necessidade e a urgência do início de antibioticoterapia devem ser guiadas individualmente pela probabilidade de infecção e pela gravidade de cada caso.

Quais as novas recomendações neste tópico?

• Para pacientes adultos com choque séptico ou com alta probabilidade de sepse, recomenda-se administração imediata de antimicrobianos, idealmente na primeira hora (recomendação forte);
• Para pacientes adultos com possível sepse sem choque, recomenda-se avaliação rápida da possibilidade da presença de infecção vs. causas não infecciosas de doença aguda (recomendação de melhor prática);
• Para pacientes adultos com possível sepse sem choque, sugere-se avaliação rápida e, se a suspeita de infecção persistir, administração de antibióticos nas primeiras 3h desde o reconhecimento de sepse (recomendação fraca);
• Para pacientes adultos com baixa possibilidade de infecção e sem choque, sugere-se não iniciar antibióticos e monitorar o paciente (recomendação fraca).

Drogas vasoativas

Nos pacientes que dentro da primeira hora ainda não atingiram um valor de PAM acima de 65 mmHg ou que apresentam grave instabilidade hemodinâmica e que não podem esperar o término da expansão volêmica, o uso precoce de drogas vasoativas deve ser encorajado. O objetivo é interromper a má perfusão de órgãos o mais precoce possível, não sendo adequado esperar que o total dos 30 mL/kg de volume sejam feitos antes de ponderar sobre o início precoce do vasopressor. Na sepse, tempo é vida.

• Para adultos com choque séptico, recomendamos o uso de norepinefrina como agente de primeira linha em vez de outros vasopressores (recomendação forte);
• Para adultos com choque séptico em norepinefrina com níveis inadequados de PAM, sugerimos adicionar vasopressina em vez de aumentar a dose de norepinefrina (recomendação fraca); geralmente se associa vasopressina quando a dose de noradrenalina está entre 0.25-0.5 mcg/kg/min..
• Para adultos com choque séptico e disfunção cardíaca com hipoperfusão persistente, apesar de volemia e pressão arterial adequados, sugerimos adicionar dobutamina à norepinefrina ou usar epinefrina sozinha (recomendação fraca);

Terapias adicionais

Corticoide

Houve uma mudança importante na recomendação sobre uso de corticoide. Previamente o uso era indicado apenas em casos refratários. Com as novas evidências, se sugere o uso nos pacientes com choque séptico que persistem com necessidade de vasopressor. Entende-se por persistência o uso de doses > 0,25 mcg/kg/min por mais do que 4 horas.
Tipicamente, utiliza-se hidrocortisona na dose de 200 mg/dia (50 mg a cada 6h ou em infusão contínua, sem superioridade de uma em relação à outra).

Vitamina C

Muito discutida no tratamento da sepse. O painel atual analisou sete ensaios clínicos randomizados, envolvendo um total de 416 pacientes graves além de outros dois estudos randomizados mais recentes. A utilização da vitamina C não promoveu redução da mortalidade em comparação ao cuidado padrão. Considera-se que não há ainda dados de segurança suficientes. Assim, fica a recomendação:

Em pacientes com sepse e choque séptico, sugere-se contra o uso de vitamina C endovenosa.

ILAS

O Instituto Latino-Americano de Sepse tem como missão promover ações que reduzam o impacto da sepse. Uma de suas ações é o Fórum de Sepse, já na sua 18a edição, que será realizado nos próximos dias 02 e 03 de junho, em São Paulo. Um encontro com o que há de mais recente sobre sepse, em seus aspectos clínicos e translacionais, com mais de 30 convidados internacionais e 70 convidados nacionais! Inscreva-se aqui.