Oxigenoterapia por alto fluxo ou padrão para insuficiência respiratória aguda

A insuficiência respiratória aguda é uma das causas mais comuns de internação em UTI. Ela se origina de problemas respiratórios agudos ou crônicos ou edema pulmonar de origem cardiogênica. A administração de oxigênio é uma das terapias de primeira linha. Ele é geralmente oferecido por cateter nasal ou máscara, contendo ou não reinalação de ar. O principal objetivo no primeiro momento é evitar a intubação traqueal, mesmo que seja necessário a ventilação mecânica de forma não invasiva. Existem evidências da metade da década passada que ofertar oxigênio com fluxo alto pode reduzir a chance de intubação e até a mortalidade. Esta forma de oxigenoterapia foi muito utilizada na pandemia de covid-19. No entanto, esta terapia foi testada quando associada à ventilação não invasiva e, portanto, a sua eficácia não foi comparada isoladamente contra o uso standard de oxigênio. 

 Os autores conduziram um estudo clínico randomizado e controlado de forma aberta em 42 UTIs francesas. O estudo se iniciou em abril de 2021 até dezembro de 2024. No período do ano de 2021 eles incluíram pacientes com covid-19. Após esse período, foram incluídos apenas pacientes com insuficiência respiratória aguda com os seguintes critérios.  

– Frequência respiratória acima de 25 por minuto; 

– Infiltrados pulmonares no raio-x de tórax; 

– Relação PaO2/FiO2 menor que 200 com o uso de oxigenoterapia na taxa de 10 litros por minuto. 

Os critérios de exclusão foram a presença de pneumopatia crônica com o uso de oxigênio ou suporte ventilatório domiciliar, edema pulmonar cardiogênico, instabilidade hemodinâmica ou o uso de vasopressores, nível de consciência alterado, necessidade de intubação emergencial e ordem de não-intubação, principalmente em pacientes em cuidados paliativos. A presença de infecção por Covid-19 também foi critério de exclusão após 2021. Eles realizaram um subestudo com os pacientes de Covid-19, no qual a incidência de intubação traqueal foi reduzida com o uso de oxigênio em alto fluxo.  

O uso de oxigenoterapia de alto fluxo foi fornecida através de umidificador aquecido e prong nasal apropriado. O fluxo de ar inicial era de 50 litros por minuto e a fração de oxigênio inspirada foi titulada para manter a saturação de oxigênio entre 92 a 96%. Esta terapia foi mantida por pelo menos 48 horas. Após este período o paciente era avaliado e o alto fluxo era trocado por oxigênio terapia standard, se o paciente conseguisse manter saturação de oxigênio acima de 92% com FiO2 abaixo de 40%.  

No grupo controle a oxigenoterapia standard era realizada através de máscara sem reinalação de ar com fluxo de oxigênio de 10 litros por minuto ou maior, para manter saturação entre 92 e 96%. 

Os desfechos de interesse do estudo foram a mortalidade por qualquer causa em até 28 dias, e secundariamente a intubação traqueal neste mesmo período, além do número de dias livres de ventilação mecânica, eventos adversos graves e tempo de permanência na UTI e no hospital. Parâmetros de avaliação respiratória foram obtidos no intervalo de 1 e 6 horas após o tratamento de oxigenoterapia inicial. Os critérios de falência respiratória com necessidade de intubação foram definidos a seguir: 

– Frequência respiratória acima de 40 por minuto; 

– Fadiga respiratória plena; 

– pH menor que 7,35; 

– Saturação de oxigênio menor que 92%, apesar de suporte de oxigênio no máximo; 

– Relação PaO2/FiO2 menor do que 100.  

Resultados: 

Foram incluídos 1110 pacientes no estudo divididos entre 556 para alto fluxo e 554 para fluxo padrão. Foram 324 pacientes incluídos com Covid-19 e eles foram divididos de maneira igual entre os dois grupos, controle e de intervenção.  

O fluxograma de inclusão de pacientes mostrou que cerca de 28% dos pacientes foram excluídos do estudo por conta de outras doenças diferentes de insuficiência respiratória aguda a seguir, mas 40% dos pacientes não preenchem critérios de oxigenação ou respiratórias para o estudo, além de ordem de não intubação. Foram 32% de pacientes elegíveis para o estudo. Mas somente 7% dos 14.431 pacientes iniciais foram incluídos e randomizados. 

A principal causa de falha de inclusão neste último grupo foi a decisão clínica de ser iniciar ventilação não invasiva ou oxigênio de alto fluxo antes da randomização. O grupo com oxigênio de alto fluxo teve discreta diferença de menor frequência respiratória e maior pontuação no escore de dispneia. A taxa de pacientes imunocomprometidos foi de 22%, igualmente divididos entre os dois grupos. A principal causa de insuficiência respiratória aguda foi pneumonia. A média da frequência respiratória foi de 31 por minuto e a relação PF 132 com 17% dos pacientes com esta taxa menor do que 100. Em relação às intervenções, a taxa de fluxo de oxigênio foi de 52 litros por minuto e FiO2 67% no grupo com O2 em Alto fluxo. Os pacientes com O2 padrão tinham taxa média de 12 litros por minuto. A mediana de tempo de terapia com oxigênio foi de 4 dias naqueles pacientes que não precisaram de intubação traqueal. A ventilação não invasiva foi aplicada em apenas 37 pacientes (3%), sendo discretamente mais usada no grupo com O2 padrão. 

A mortalidade em 28 dias foi idêntica nos dois grupos (14,6%). A taxa de intubação traqueal foi menor no grupo com alto fluxo – 42% versus 48%, com diferença significativa de – 6%. A média de dias livres de ventilação mecânica também foi semelhante nos dois grupos 28 versus 26 dias. Após 1 hora de início do tratamento, a frequência respiratória foi de 26 por minuto com O2 em alto fluxo e 29 por minuto com O2 standard. O escore de dispneia foi maior no grupo com alto fluxo (25 versus 20), mas houve melhora importante na percepção da dispneia em 49% dos pacientes com alto fluxo, enquanto foi apenas de 34% no grupo O2 padrão.  

Em relação aos eventos adversos 14 pacientes apresentaram pneumotórax, ocorrendo mais frequentemente no grupo com alto fluxo, e 5 pacientes apresentaram parada cardíaca (eventos considerados raros no grupo inteiro do estudo). 

Mensagens para o dia-a-dia: 

Os autores concluíram que o uso de O2 alto fluxo parece ter reduzido a incidência de intubação traqueal e melhorou rapidamente sintomas de dispneia, a frequência respiratória e valores de CO2, mas a mortalidade em 28 dias não se alterou significativamente. 

Os médicos devem balancear a incerteza do efeito sobre a mortalidade e as considerações práticas para incluir pacientes em terapia de O2 em alto fluxo, como conforto, risco de intubação e recursos locais.