Oseltamivir: o que você precisa saber para a prática clínica

O surto de Influenza vivenciado em todo o país durante o começo do ano de 2022 aumentou as prescrições do Oseltamivir, antiviral de escolha no tratamento da Influenza A e B. Na fase atual, é importante relembrarmos as principais indicações da sua prescrição, assim como o melhor momento e suas contraindicações. O objetivo é trazer maior racionalidade à sua decisão clínica. Para tanto, revisamos as principais literaturas sobre o tema e trouxemos aqui um guia prático para a prescrição do Oseltamivir.

Oseltamivir x Influenza

• O tratamento com o antiviral, de maneira precoce, pode reduzir a duração dos sintomas e, principalmente, a redução da ocorrência de complicações da infecção pelo vírus influenza (A e B).
• Existe um maior benefício clínico quando iniciado até 48 horas do início dos sintomas;
• A terapia com Oseltamivir deve ser iniciada em pacientes graves mesmo se após 48 horas do início dos sintomas;

Tratamento – Indicações: 

1. Síndrome Gripal SEM fator de risco: pode ser avaliada, excepcionalmente.
2. Síndrome Gripal COM fator de risco: para todos os casos (independente de história vacinal).

Veja abaixo os fatores de risco para complicação:

• Adultos ≥ 60 anos;
• Crianças < 5 anos;
• Grávidas em qualquer idade gestacional ou puérperas até 45 dias após o parto;
• Indivíduos com doença crônica:
  • Pneumopatias (incluindo asma). Cardiovasculopatias (excluindo hipertensão arterial sistêmica). Nefropatias. Hepatopatias. Doenças hematológicas (incluindo anemia falciforme). Distúrbios metabólicos (incluindo diabetes mellitus).
  • Transtornos neurológicos e do desenvolvimento que podem comprometer a função respiratória ou aumentar o risco de aspiração (disfunção cognitiva, lesão medular, epilepsia, paralisia cerebral, síndrome de Down, acidente vascular encefálico – AVE ou doenças neuromusculares).
  • Imunossupressão associada a medicamentos, neoplasias, HIV/aids ou outros.
  • Obesidade (especialmente aqueles com índice de massa corporal – IMC ≥ 40 em adultos)
• População indígena ou População privada de liberdade e moradores de rua.

Qual dose? 

• Para Influenza sem complicações com duração de início dos sintomas < 48 horas: 75 mg 12/12 horas por 5 dias
• Para Influenza em pacientes imunocomprometidos com complicações (ex: pneumonia), mesmo se duração de sintomas > 48 horas: 75 mg 12/12 horas por 10 dias (ou mais, a critério clínico).

OBS1: Fala-se em prolongar o período de tratamento por evidências que sugerem replicação prolongada viral em pacientes imunocomprometidos e com quadros graves.  Portanto, em casos de Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo Grave associado, podemos considerar a dose de 75 mg 12/12 horas por 10 dias.

OBS2: Para os pacientes que vomitam até uma hora após a ingestão do medicamento deve ser administrada uma dose adicional.

ATENÇÃO: A dose de 150 mg de 12/12 horas não é mais recomendada, conforme Sanford Guide (Lee et al, 2013) e recomendações das Guidelines de Influenza do CDC (Timothy et al, 2018).

Quimioprofilaxia

Quando indicar?

• Pessoas com risco elevado de complicações (não vacinadas ou vacinadas < 15 dias), após exposição a caso suspeito ou confirmado de influenza;
• Pessoas com graves deficiências imunológicas, após contato com caso suspeito ou confirmado;
• Trabalhadores de saúde (não vacinados ou vacinados < 15 dias), e que estiveram envolvidos na realização de procedimentos invasivos geradores de aerossóis ou na manipulação de secreções de caso suspeito ou confirmado de influenza sem o uso adequado de EPI;
• Residentes de alto risco em instituições fechadas e hospitais de longa permanência, durante surtos na instituição deverão receber quimioprofilaxia, se tiverem comorbidades;

OBS: Não é recomendada se o período após a última exposição a uma pessoa com infecção pelo vírus for maior que 48 horas.

Ajuste da dose para função renal 

Comprometimento Renal	Tratamento 5 dias	Profilaxia 10 dias
Leve Clearance > 60-90 mL/min	75 mg 12/12h	75 mg 1x ao dia
Moderado Clearance > 30-60 mL/min	30 mg 12/12h	30 mg 1x ao dia
Grave Clearance > 10-30 mL/min	30 mg 1x ao dia	30 mg em dias alternados
Pacientes em hemodiálise Clearance ≤ 10 mL/min	30 mg após cada sessão de hemodiálise*	30 mg após cada sessão alternada de hemodiálise
Pacientes em diálise Peritoneal Contínua ambulatorial – dPCa Clearance ≤ 10 mL/min	Única dose de 30 mg administrada imediatamente após troca da diálise	30 mg 1 vez por semana imediatamente após troca da diálise**

Fonte: CDC adaptado (2011, 2017)
* Sendo apenas três doses (em vez de cinco) após cada sessão de hemodiálise, considerando-se que num período de cinco dias serão realizadas três sessões
** Serão duas doses de 30 mg cada, considerando-se os dez dias, onde ocorrerão apenas duas sessões de diálise

Considerações adicionais — Terapia Adjuvante: 

• Macrolídeos: existe evidência, de um único estudo randomizado, de maior redução de citocinas pró-inflamatórias quando do uso associado da Azitromicina e Oseltamivir (Lee et al. 2017). No entanto, ainda não é possível estabelecer recomendações para tal associação rotineira.
• Corticoides: no momento, dada a sugestão de dano, não devem ser usados (a menos que exista uma outra indicação clara para seu uso);
• Antibioticoterapia para Pneumonia Comunitária: se evolução desfavorável em 3 a 5 dias do tratamento com Oseltamivir, considerar coinfecção bacteriana e início de antibioticoterapia.

Referências bibliográficas:

1. Lee N, Hui DS, Zuo Z, et al. A prospective intervention study on higher-dose oseltamivir treatment in adults hospitalized with influenza a and B infections. Clin Infect Dis. 2013;57(11):1511-1519. doi:10.1093/cid/cit597. 
2. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenza, Clinical Infectious Diseases. 2019;68(6):e1–e47, https://doi.org/10.1093/cid/ciy866.
3. Lee N, Wong CK, Chan MCW, et al. Anti-inflammatory effects of adjunctive macrolide treatment in adults hospitalized with influenza: A randomized controlled trial. Antiviral Res. 2017;144:48-56. doi:10.1016/j.antiviral.2017.05.008.
4. Ministério da Saúde (BR). Protocolo de tratamento de Influenza: 2017 [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. – Brasília : Ministério da Saúde, 2018.