Orientações práticas sobre o uso da vasopressina no choque séptico

As últimas diretrizes Surviving Sepsis Campaign (SSC) sugerem acrescentar vasopressina como agente vasopressor de segunda linha no paciente com choque séptico. É uma recomendação fraca com moderada evidência de qualidade. O objetivo é melhorar a pressão arterial média ao invés de continuar escalando a dose de noradrenalina. Geralmente a vasopressina é iniciada com dose de noradrenalina entre 0,25 e 0,5 mcg/kg/min. A vasopressina é um hormônio que é estocado no hipotálamo e liberada depois de alguns efeitos como hipotensão. No caso da hipotensão mais prolongada, os estoques de vasopressina na neurohipófise são depletados e a deficiência deste hormônio pode causar vasoplegia. Seu mecanismo de ação é a vasoconstrição via receptores V1A e reabsorção de água via receptores V2.  

Dose 

Há recomendação para uma dose fixa de 0,03 unidades por minuto no choque séptico. A meia vida da vasopressina é de 6 a 20 minutos, por isso a infusão deve ser através de bomba infusora contínua. Existe vasoconstrição arteriolar e também em parede venosa que leva à redução da capacitância venosa. A resposta hemodinâmica ocorre com doses de 0,03 a 0,04 UI/min, mas doses até 0,06 foram usadas em vários estudos clínicos e podem ser consideradas razoáveis para efeito hemodinâmico. A princípio doses acima de 0,06 devem ser evitadas porque não há estudos de segurança. Outra curiosidade é que as doses de vasopressina são preferencialmente fixas em unidades por minuto, ao invés de doses baseadas no peso do paciente, como é o caso da noradrenalina e adrenalina. Existe evidência mais antiga que o índice de massa corporal não afeta os efeitos da vasopressina na estabilidade hemodinâmica. Doses superiores a 0,06 UI/min devem ser evitadas, devido ao risco de redução do débito cardíaco, isquemia digital e má perfusão esplâncnica. 

Momento de Início e Administração 

A vasopressina é indicada como agente de segunda linha em pacientes com choque séptico que apresentam pressão arterial média inadequada, apesar da dose de base de norepinefrina (0,25 a 0,5 mcg/kg/min). No momento ideal de indicar vasopressina ainda está sujeito a debate há algum tempo, Ela é iniciada depois da noradrenalina, principalmente depois de uma dose elevada deste último vasopressor. Um modelo de machine learning demonstrou que pode haver melhor sobrevida e menor necessidade de hemodiálise nos pacientes que recebem vasopressina no estágio mais precoce do choque e com doses menores de noradrenalina. Evidências recentes sugerem que o início precoce (nas primeiras 6 horas após o início do choque) está associado a melhores taxas de sobrevida. Devido ao risco de extravasamento, recomenda-se a administração via cateter central com acesso dedicado. 

É possível inclusive fazer um teste de bolus de 1 UI de vasopressina para testar a resposta hemodinâmica e checar se o paciente responde com melhora de hipotensão. 

Desmame 

A controvérsia entre suspender primeiro a noradrenalina ou a vasopressina vem de algum tempo. Não há consenso sobre a ordem de desmame dos vasopressores, sendo que estudos recentes indicam que a ordem de retirada não impacta os resultados clínicos. A avaliação contínua da microcirculação, lactato, saturação venosa central de oxigênio e débito cardíaco é recomendada durante o tratamento. 

Os estudos mais antigos sugerem que pode ocorrer hipotensão de modo mais frequente, quando a vasopressina é inicialmente reduzida. Isto deve ter ocorrido, principalmente porque não se respeita a meia vida da vasopressina, que é mais longa que a meia vida da noradrenalina (6-10 versus 1-2 minutos). Portanto, decréscimos rápidos da dose de vasopressina certamente têm maior risco de hipotensão. Estudos mais recentes que são controlados sugerem que não há impacto na ordem de retirada de noradrenalina ou vasopressina.  

Outras considerações práticas 

Recentemente a evidência que pode se administrar na noradrenalina por acesso venoso periférico, mas não há evidências consistentes de uso de vasopressina através de veia periférica. Como a vasopressina é geralmente um vasopressor de segunda linha para um segundo momento é muito provável que o paciente já tenha um choque mais grave e um acesso venoso profundo instalado. Portanto, é recomendado que se use vasopressina apenas por uma veia central. 

Existem efeitos colaterais associados a vasopressina como isquemia em tecidos periféricos e insuficiência renal. Uma estratégia adequada é iniciar vasopressina na dose de 0,01 UI/min e titular aumentos de dose de 0,005 UI/min a cada 20 a 30 minutos até atingir o alvo de pressão arterial. Ao longo deste tempo, o médico deve checar o enchimento capilar periférico, lactato arterial e saturação de oxigênio venosa central ou débito cardíaco, e a contratilidade através de ecocardiograma. Pode haver também redução de débito cardíaco, principalmente por conta do aumento da pós-carga por vasoconstrição excessiva. 

Outro efeito colateral é a isquemia mesentérica; no entanto, uma metanálise e outros estudos clínicos randomizados que usaram doses até 0,06 não observaram aumento deste efeito colateral no grupo que usou o vasopressina. 

Apenas três estudos randomizados controlados avaliaram o prognóstico de pacientes que usam vasopressina ou noradrenalina inicialmente para tratar o choque séptico: nenhum deles mostrou melhora de sobrevida ou aumento de efeitos colaterais com qualquer um dos dois vasopressores. Apenas no VASST (2008) a vasopressina foi iniciada em até 12 horas do início do choque. Nos outros estudos, o tempo de início foi muito variável, assim como a dose. 

Não se sabe ainda se a vasopressina pode ser iniciada como terapia vasopressora inicialmente antes da noradrenalina. Outro ponto de dúvida é se algum biomarcador pode monitorar os efeitos hemodinâmicos e adversos do uso da vasopressina e diferenciar pacientes que respondem ou não respondem a sua terapia.  

Resumindo… 

A vasopressina está indicada para o choque séptico refratário à noradrenalina; o início deve ser mais precoce e com menores doses de noradrenalina; doses de no máximo 0,06 unidades por minuto de vasopressina são adequadas; deve se avaliar o débito cardíaco com o uso da vasopressina, que deve ser usada sempre através de acesso venoso central; a dose inicial de 0,01 UI/min deve ser aumentada paulatinamente a cada 20 minutos. 

Existem também algumas dúvidas sobre o uso de vasopressina: não se sabe se a vasopressina pode ser o vasopressor para iniciar o tratamento do choque antes da noradrenalina;  doses maiores de 0,06 ainda não foram bem estudadas; o desmame de vasopressor pode iniciar pela vasopressina ou noradrenalina de modo equivalente.