O uso de bloqueio neuromuscular na UTI

Os bloqueadores neuromusculares (BNMs) têm indicações específicas na unidade de terapia intensiva (UTI), sendo mais frequentemente utilizados para facilitar a intubação orotraqueal, otimizar a ventilação mecânica em situações de grave desconforto respiratório, controlar a assincronia paciente-ventilador e suprimir tremores em pacientes submetidos à terapia de controle de temperatura (TTM) após parada cardíaca. 

Na intubação de pacientes críticos, as diretrizes recomendam fortemente o uso de BNMs em combinação com agentes sedativos para aumentar a taxa de sucesso da primeira tentativa e reduzir complicações. 

A heterogeneidade dos pacientes críticos — com sepse, disfunção orgânica múltipla e uso concomitante de muitos fármacos — altera significativamente a farmacocinética e a farmacodinâmica dos BNM. 

Além disso, há crescente ênfase no monitoramento objetivo do bloqueio neuromuscular, dada a preocupação com bloqueio residual e eventos adversos. 

Entre os riscos associados ao uso de BNMs na UTI estão a fraqueza muscular adquirida, prolongamento do bloqueio neuromuscular, atrofia muscular por desuso e, em casos de TTM, risco aumentado de convulsões não reconhecidas devido à supressão dos sinais motores. 

Farmacologia dos BNM 

1. Despolarizantes 

• Succinilcolina: ação rápida e curta. 

• Usada em intubação de sequência rápida (ISR). 

• Efeitos adversos: hiperpotassemia, hipertermia maligna, aumento de PIO/PIA/PIC. 

• Contraindicada em lesões neuromusculares, queimados e pacientes críticos com upregulation de receptores nicotínicos. 

 

1. Não-despolarizantes 

• Aminosteroides: rocurônio, vecurônio, pancurônio. 

• Rocurônio é alternativa à succinilcolina para ISR. 

• Efeitos vagolíticos mais marcados com pancurônio. 

• Metabolismo hepático e excreção renal — risco de acumulação em falência orgânica. 

• Benzoilisoquinolinas: atracúrio, cisatracúrio, mivacúrio. 

• Atracúrio e cisatracúrio sofrem eliminação por degradação de Hofmann e esterases plasmáticas — menos dependentes de função hepática/renal. 

• Cisatracúrio associado a menor liberação de histamina e potencial efeito anti-inflamatório em SARA. 

Monitoramento do Bloqueio Neuromuscular 

• Monitoramento clínico isolado é pouco confiável na UTI. 

• Métodos qualitativos: TOF (Train-of-Four) por estimulação nervosa periférica. 

• Métodos quantitativos: 

• Aceleromiografia (AMG), eletromiografia (EMG), mecanomiografia (MMG). 

A SCCM recomenda usar TOF como parte de uma avaliação multimodal. 

 

Agentes de Reversão 

• Anticolinesterásicos (neostigmina, edrofônio, piridostigmina): 

• Aumentam acetilcolina para competir com BNM. 

• Limitados em bloqueios profundos. 

• Associados a efeitos muscarínicos — requerem anticolinérgicos (atropina, glicopirrolato). 

• Sugamadex: 

• Liga-se especificamente a rocurônio e vecurônio. 

• Reversão rápida e previsível, até mesmo de bloqueio profundo. 

• Dose: 2 mg/kg para bloqueio moderado, 4 mg/kg para profundo, até 16 mg/kg para reversão de emergência. 

 

Populações Especiais 

• Disfunção hepática/renal: 

• Preferir atracúrio/cisatracúrio (eliminação independente). 

• Aminosteroides têm meia-vida prolongada. 

• Obesidade: 

• Doses calculadas por peso ideal ou peso ajustado. 

• Pancurônio deve ser evitado em obesos mórbidos. 

• Sugamadex: possível subdosagem se baseado apenas no peso ideal. 

• Distúrbios ácido-base e eletrólitos: 

• Acidose potencia bloqueio de não-despolarizantes. 

• Alcalose o diminui. 

• Succinilcolina tem padrão oposto. 

 

Situações Clínicas Específicas 

1. SARA/ARDS 

• Dados conflitantes: 

• Estudo ACURASYS mostrou benefício com cisatracúrio em infusão contínua por 48 h. 

• PETAL/ROSE não confirmou redução de mortalidade. 

• Meta-análises apontam melhora na oxigenação e redução de barotrauma, sem impacto consistente em mortalidade em 90 dias. 

• Sugere-se uso restrito: 

• Pacientes com SARA moderada a grave (PaO2/FiO2 <150). 

• Preferencialmente até 48 horas. 

• Foco em reduzir assincronia paciente-ventilador. 

 

1. Pressão intracraniana elevada 

• Evidência limitada e heterogênea. 

• Atracúrio e cisatracúrio potencialmente seguros; succinilcolina pode aumentar a PIC. 

 

1. Hipertensão intra-abdominal (HIA) 

• BNM podem reduzir a pressão abdominal ao relaxar musculatura. 

• Uso recomendado como medida temporária em HIA refratária. 

 

1. ISR (Intubação de Sequência Rápida) 

• Succinilcolina (1–1.2 mg/kg) ou rocurônio (1–1.2 mg/kg). 

• Rocurônio preferível quando risco de hiperpotassemia ou hipertermia maligna. 

• Em falha de intubação, sugamadex 16 mg/kg permite reversão imediata de rocurônio. 

Conclusões  

Uso de BNM na UTI deve ser individualizado, considerando comorbidades, farmacocinética e farmacodinâmica. O monitoramento objetivo é fundamental para reduzir bloqueio residual e mais estudos são necessários para definir protocolos padronizados para a UTI. 

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