Novas ênfases na ACLS: estratégias de prevenção e intervenções de alto impacto

Um dos pontos ausentes na cadeia de sobrevivência é o reconhecimento precoce que o paciente pode ter uma parada cardíaca, antes que ela ocorra. A parte específica da diretriz que fala sobre prevenção de parada cardíaca intra-hospitalar é nova, e inclui 3 recomendações: 

1. Sistemas com escores de sinais vitais de alerta precoce (early warning signs – EWS) podem beneficiar a detecção de deterioração clínica, levam ao manejo e intervenções com o paciente, que pode necessitar de maior nível de cuidados. (recomendação 2a, B-R) 
2. Times de resposta rápida e times de emergências médicas podem ser efetivos em reduzir a incidência de parada cardíaca, principalmente em enfermarias e leitos regulares. (recomendação 2a, B-NR) 
3. A implementação de rondas de segurança (huddles) melhoram a consciência situacional de pacientes hospitalizados de alto risco e podem mitigar a deterioração, reduzindo a incidência de paradas cardíacas. (recomendação 2a, B-NR) 

De modo geral, este ponto da diretriz fala sobre mecanismos de identificação de deterioração clínica, prevenindo a ocorrência de paradas cardíacas. Estudos observacionais confirmam estes mecanismos, e mostram redução de eventos nas enfermarias; a redução de mortalidade hospitalar ocorreu em alguns estudos e não em outros, tanto em populações adultas e pediátricas; por isso a recomendação está classificada entre fraca e moderada. 

Um dos pontos mais novos e impactantes foi a inclusão de naloxone na diretriz, por conta da crise de opioides nos Estados Unidos. O antídoto deve inclusive estar disponível para uso por leigos se for necessário, tamanha a crise e disseminação do uso abusivo de drogas opioides naquele país. O porte, uso e imunidade civil e criminal para proteção de administração de naloxone por indivíduo leigo que resgata uma pessoa intoxicada é enfatizada como evidência 1 (nível B-NR). Programas de distribuição de naloxone podem ser benéficos para aumentar a disponibilidade do antídoto para leigos e reduzir a mortalidade por overdose relacionada a opioides (classe 2a, nível B-NR). 

Comenta-se que campanhas de conscientização da comunidade sobre reanimação cardiorrespiratória e diagnóstico de intoxicação por opioides são incentivadas. Estudos observacionais mostraram que vídeos educativos sobre o assunto estiveram associados com desfechos neurológicos bons, e até aumento de alta hospitalar; 5 estudos mostraram elevação de 10% para 19% de reanimação por leigos após treinamentos e campanhas. 

No entanto, o efeito a longo prazo de campanhas e vídeos educacionais assíncronos é incerto, de acordo com estudo realizado com emails com anexo de vídeo de instrução de reanimação de 10 minutos distribuído de forma aleatória à população leiga de uma região americana. 

O uso de telecomunicação (também conhecida por aqui como telemedicina ou telessaúde) varia substancialmente entre as regiões, mas consegue corrigir algumas interpretações errôneas de reconhecimento de parada cardíaca. Um exemplo típico é o reconhecimento de respirações agônicas e de paradas cardíacas extra-hospitalares e a classificação errada de crises epilépticas. O questionamento com o processo No-No-Go, realizada pelo operador de telecomunicação, identifica mais de 90% das pessoas com parada cardíaca fora do hospital: no conscious, no normal breathing, go CPR, ou seja, sem consciência, sem respirações normais, comece a ressuscitação cardíaca. 

Outro aspecto da telecomunicação é a instrução que se dá à distância: 3 estudos randomizados compararam ressuscitação apenas com compressão torácica versus ressuscitação tradicional (compressões e ventilação) em adultos (recomendação 1, A). No conjunto dos resultados, o sucesso de sobrevivência aumentou cerca de 22%, com NNT de 41. Outros 3 estudos observaram que a presença de telecomunicação aumentou de 3 a 5 vezes a chance de provisão de ressuscitação extra-hospitalar por leigos, e em menor tempo (7 minutos antes que reanimação sem telecomunicação) (recomendação 1, C-LD). Estas medidas realizadas por leigos melhoraram o desfecho neurológico e a sobrevida em 6 estudos observacionais. 

A telecomunicação com vídeo é ainda melhor, no sentido que aumenta duas vezes a chance de retorno à circulação espontânea e melhor desfecho neurológico (recomendação 2b, B-NR). 

Debriefings (recomendação 2a, LOEB-NR or C-LD/EO) podem ser quentes (imediatos) ou frios (posterior). Ambas as estratégias têm objetivos e funções diferentes: os quentes trazem lembrança recente do que aconteceu e reforçam o trabalho em equipe; os frios dão oportunidade de revisar os dados de maneira mais crítica e fornecer perspectivas de melhora de qualidade. Porém as evidências de benefício são controversas, com resultados heterogêneos. De qualquer forma, os debriefings são recomendados para revisar os eventos de parada cardíaca de acordo com os experts.